В группе активного лечения у большего числа больных отмечено ухудшение толерантности к глюкозе, повышение содержания мочевой кислоты и креатинина, зарегистрировано больше случаев перелома костей. Другие побочные действия, снижающие качество жизни (сухость во рту, заложенность носа, диарея), также чаще встречались в этой группе.

Известно исследование (SHEP), включавшее больных старше 60 лет (средний возраст 72 года) только с систолической артериальной гипертензией, у которых уровень систолического АД колебался в пределах 160-219 мм рт. ст., а диастолическое было ниже 90 мм рт. ст. (в среднем 77 мм рт. ст.). Для лечения АГ использовался хлорталидон по 12,5-25 мг в сутки. Вместо него при необходимости назначался атенолол 25-50 мг в сутки. При наличии противопоказаний для блокаторов b-адренорецепторов больные получали резерпин. Во время лечения контролировали содержание калия в сыворотке крови. Если при двукратном определении отмечалось его снижение (менее 3,5 ммоль/л), то для устранения гипокалиемии использовали препараты калия. За период 5-летнего наблюдения уровень систолического АД в группе лечения по сравнению с больными, получавшими плацебо, было на 12 мм рт. ст. ниже (в среднем соответственно 143 и 155 мм рт. ст.). Частота возникновения инсультов в первой группе была достоверно реже (5,2 и 8,2%, р<0,0003). Заболеваемость ИБС и летальность также была меньшей, хотя разница была не столь выраженной по сравнению с частотой возникновения инсультов.

Гипотензивная терапия у пожилых, проводившаяся с помощью диуретиков, блокаторов b-адренорецепторов и (или) симпатолитиков, мало влияла на общую летальность. Кроме того, проводимая терапия характеризовалась возникновением побочных действий, включая и весьма серьезные (переломы костей). Из этого, очевидно, следует сделать вывод, что другие гипотензивные препараты - вазо-дилататоры (в первую очередь антагонисты кальция из группы дилтиазема и верапамила), обладающие не меньшим гипотензивным действием и не вызывающие подобных побочных эффектов, могут быть более оптимальным выбором для лечения больных старческого возраста. Такое утверждение, хотя и не имеет прямых доказательств, вытекающих из соответствующих исследований, основано на результатах, полученных при длительной терапии больных ИБС, не менее половины которых страдали также и АГ. В частности, в группах больных, перенесших инфаркт миокарда и не имевших сердечной недостаточности, лечение верапамилом или дилтиаземом обеспечивало достаточно хороший контроль АГ, стенокардии и снижало как общую летальность, так и летальность от ИБС.

Кроме того, для лечения пожилых больных должен привлекать внимание врачей препарат моэксиприл (Моэкс® - фирма «Шварц Фарма»), который сегодня является единственным из группы ингибиторов АПФ, польза которого была показана не только при использовании для контроля повышенного артериального давления, но и было установлено также его положи­тельное влияние на остеопороз у женщин в менопаузе.

Многие больные старческого возраста с АГ имеют одновременно ишемическую болезнь мозга и сердца. Поэтому лечение таких больных препаратами, снижающими мозговой кровоток, сердечный выброс, не­желательно. Такими свойствами обладают симпатолитики и блокаторы (З-адреноре-цепторов. Кроме того, симпатолитики оцениваются сегодня как наименее эффективные гипотензивные препараты.

Диуретики также должны иметь ограничения для применения у лиц старческого возраста, так как у них исходно нередко наблюдается уменьшение внутрисосудистого объема крови, нарушение реабсорбции воды и солей, что создает предпосылки для быстрого возникновения электролитных нарушений. Последнее предполагает большую вероятность появления или усугубления имевшихся желудочковых нарушений ритма сердца. Этому также способствует наличие гипертрофии миокарда, которая с помощью эхокардиографии выявляется среди пожилых примерно в половине случаев. Ее наличие ассоциируется с увеличением летальности от ИБС в 3-5 раз. Вместе с тем, диуретики и блокаторы (3-адренорецепторов, по сравнению с верапамилом идилтиаземом, празозином, ингибиторами АПФ, в значительно меньшей степени вызывают обратное развитие гипертрофии миокарда. Кроме того, указанные антагонисты кальция в большей степени, чем другие препараты, оказывают положительное действие на нарушенную у этих больных диастолическую функцию левого желудочка.

Для лечения стенокардии у пожилых из эффективных трех групп антиангинальных препаратов следует предпочесть антагонисты кальция, особенно дилтиазем, а также нитраты, как имеющие наименьшее количество нежелательных действий. Блокаторы b-адре-норецепторов можно рекомендовать использовать для комбинированной терапии, когда антагонисты кальция и нитраты недостаточно эффективны или когда имеются другие показания для их назначения

При неэффективности медикаментозного лечения стенокардии показаны, при возможности их осуществления, чрескож-ная ангиопластика коронарных артерий или аортокоронарное шунтирование. Отдаленные результаты хирургического лечения свидетельствуют об улучшении выживаемости, по сравнению с лекарственной терапией,хотя внутриоперационные осложнения и летальные исходы встречаются несколько чаще, чем у больных более молодого возраста.

Лечение острого инфаркта миокарда у лиц старческого возраста требует использования препаратов (например, лидокаина) в уменьшенных на треть дозах. Из наркотических средств следует предпочесть промедол, как имеющий наименьшее количество побочных дей­ствий и оказывающий достаточно продолжительный обезболивающий эффект. С целью ограничения зоны некроза в первую очередь следует использовать нитраты. Результаты применения тромболитиков неоднозначны. Но в одном из самых больших исследований (ISIS-2) и поэтому, по-видимому, наиболее значимом, были получены данные, свидетельствующие о высокой эффективности и безопасности лечения данной группы больных стрептокиназой и аспирином. Показатель летальности среди них был на треть ниже, чем в контрольной группе (соответственно 16 и 24%). Эти результаты оказались даже более благоприятными, чем в группе более молодых больных. Не вызывает сомнений целесообразность осуществления мероприятий по вторичной профилактике ИБС, т.е. диетического контроля дислипопротеидемии, гипергликемии, курения, а также использования антиагрегантов (малых доз аспирина или тиклида). Для установления пользы и безопасности лекарственного контроля гиперхолестеринемии у лиц старческого возраста необходимо проведение соответствующих исследований.

Возникновение нарушений ритма, особенно тахикардии, в этой возрастной группе более часто сопровождается нарушением кровоснабжения миокарда, мозга, появлением застоя крови в малом круге кровообращения или даже отека легких. Поэтому купирование тахикардии является неотложной задачей. Кроме того, вне пароксизма тахикардии у этих больных часто регистрируется брадикардия, которая может свидетельствовать о наличии у них нарушения функции синусного узла. В связи с этим существует более высокая опасность остановки его функции после купирования тахикардии, что предполагает обязательный контроль ЭКГ в процессе такой терапии. Исходя из этого, для купирования аритмии предпочтительнее использование, в первую очередь, наиболее безопасных и короткого действия препаратов. К таковым относятся АТФ, лидокаин, верапамил, кордарон.