Органы пищеварения Губы -розовые, влажные. Трещины, изъязвления, высыпания отсутствуют. Десны розовые, кровотечений и дефектов нет. Язык розового цвета, нормальной формы и величины, язык обложен белым налетом, сосочки хорошо выражены. Слизистая языка влажная, без видимых дефектов. Слизистая зева негиперемированна Миндалины не увеличены, налетов нет.Зубы кариозные.Слюнные железы не увеличены, безболезненны.Запаха изо рта не наблюдается. Живот нормальной формы, симметричен. Вздутие живота не наблюдается. Перистальтические движения не видны. Пупок втянутый. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Рубецпосле аппендэктомии. Грыжи не выявлены.

При сравнительной перкуссии отмечается кишечный тимпанит разной степени выраженности. При перкуссии болезненности не обнаружено. Локальная перкуторная болезненность в эпигастрии не выявлена. Живот не напряжен,мягкий. Симптом Щёткина - Блюмберга отрицательный. Болезненности не отмечается. Расхождение мышц живота, грыж белой линии не выявлено. Глубокая пальпация. Пальпируются отдельные петли кишечника. При пальпации слышится небольшое урчание. Инфильтратов в брюшной полости при пальпации не выявлено. При аускультации живота определяется (на слух) активная перистальтика кишечника. Стул без особенностей. Гепатолиенальная система.

Пальпаторно печень у края реберной дуги, безболезненна. Селезенка не пальпируется.

Перкуторно границы печени по Курлову (в норме):

1. по среднеключичной линии справа -9см.

2. по парастернальной линии - 8см.

3.по левой реберной дуге - 7 см.

Желчный пузырь, поджелудочная железа не пальпируются.

Мочевыделительная система.

Область почек без особенностей. Симптом поколачивания по 12 ребру отрицательный с обеих сторон Мочеиспускание регулярное, без болезненное.

Эндокринная система.

Отклонений в росте и массе тела не наблюдается.

При осмотре области щитовидной железы: в нижней трети шеи, справа имеется опухолевидное образование. Пальпаторно размеры в пределах 3,0 х 2,0 см., гладкой консистенции, безболезненно. Подвижнное при глотании. Левая половина щитовидной железы не измененна. Имеется мелкий тремор пальцев рук.Экзофтальма нет. Ладожки влажные. Девочка плаксивая, раздрожительнная ,повышенная потливость с детства.

В позе Ромберга устойчива. Гиперпигментации нет. Оволосение по женскому типу. Наружные половые органы развиты. Голос обычный. Молочные железы развиты. Органы чувств.

Зрение нормальное, реакция зрачков на свет живая. Снижение слуха.не отмечается.

Локальный статус.

При осмотре области щитовидной железы: в нижней трети шеи, справа имеется опухолевидное образование. Пальпаторно размеры в пределах 3,0х2,0 см., гладкой консистенции, безболезненно. Подвижнное при глотании. Кожа не измененна. Левая половина щитовидной железы не увеличена. Регионарные лимфатические узлыне увеличенны.

Предварительный диагноз

Узловой зоб справа.

План обследований.

1.ОАК

2.ОАМ

3.Сахар в крови

4.Кал на я/г

5.Биохимический анализ крови

6.Коагулограмма

7.Время свертывания крови по Сухареву.

8. Протромбиновый индекс

9. Минералы в крови

10 ЭКГ

11.УЗИ внутренних органов R-грамма гр. Клетки

12.УЗИ щит. железы

12. Почечные и печеночные тесты.

13.Кровь на гормоны (Т3 и Т4)

14. Кровь для определения группы крови.

15. Консул. невропатолога

16. Консул. Отоларинголога.

17. Консул. Стоматолога

Лабораторные данные.

16.10.02. ОАК.

Эритр.-4,23*10^12

Hb-141 г/л э- п- с- л- м

Ц.П.-1,0 3- 7- 64- 26-1

Z-6,0

Тромб.- 69/1000 ;289 *10 ^9/л/

СОЭ- 16 мм/с.

Заключение: умеренное повышение СОЭ

16.10.02. Время свертывания крови по Сухареву.

Начало-3’15” конец-3’50”

10.10.02. Стоматолог.

Жалоб нет, с целью санации.

Об-но: В области зубов имеются кариозные полости.

Диагноз:Средний кариес зубов.

10.10.02. Лор.

Уши АД/АS – отоскопия в норме.

Нос и глотка без особенностей.

Лор органы спокойны.

18.10.02. ОАК.

Эритр.-4,03*10^12

Hb-128 г/л э- п- с- л- м

Ц.П.-0,95 2- 5- 78- 14-1

Z-10,0

СОЭ- 14 мм/с.

Заключение: в норме.

16.10.02. Сахар крови –5,55 ммоль/л.

Закл.: верхняя граница нормы

18.10.02. Кал на я/г - не найдены

18.10.02. УЗИ.

Эхопризнаки патологии печени, почек и селезенки отсутствуют.

18.10.02. ЭКГ.

Ритм синусовый, ЧСС=63 уд. ЭОС расположенна нормально.

16.10.02.ОАМ

Цв.-с/жел.,прозр.

Удел.вес-1018 Заключение: умеренная слизь.

Реакция кислая

Белок –нет

Сахар-отр.

Эпит. пл.-един.

Z- 1-2-2

Слизь +

16.10.02. Печеночные тесты

Общ. Белок –85,6 г/л

Тимоловая – 2,53ед.

Таката-Ара – отр.

Биллирубин – общ.-12,88 мкмоль/л.

Прям.-0 мкмоль/л.

Непрям.-12,88 мкмоль/л.

Закл.:умеренно снижен общ.биллирубин, остальное в пределах нормы.

18.10.02. Печеночные тесты

Общ. Белок – 61,0 г/л

Тимоловая – 1,66 ед.

Биллирубин – общ.-16,2 мкмоль/л.

Прям.-0 мкмоль/л.

Непрям.-16,2 мкмоль/л.

Закл.: в пределах нормы

16.10.02.Трансаминазы

АСТ = 31,2

АЛТ = 19,2

Закл.: в норме.

16.10.02. Биохим. Показатели.

Остаточный азот-13,1

Мочевина –2,93 ммоль/г

Креатинин-54,0 мкмоль/л.

Заключение: в норме

18.10.02. Свертывающая система.

Вр. Рекальцификации – II 5’’

Фибриноген – 600 мг / %

Закл.: в норме.

18.10.02. Протромбиновый индекс. 79,0 % (в норме)

10.10.02. Гормоны щит. Железы

Т3 –2,19 нмоль/л

Т4- 124,3 нмоль/л

Закл.: в норме.

16.10.02 Минералы

К – 3,33 мл/г

Na – 135 мл/г

Ca – 2,88 мл/г

Закл.: в норме.

16.10.02 УЗИ щит. Железы.

В правой доле щитовидной железы имеется узел размером 3,0х2,0 см.

Клинический диагноз и его обоснование

Диагноз: Узловой зоб справа.

Данный диагноз был выставле на основании:

1. Жалоб: При поступлении девочка жаловалась на слабость, удушье, чувство кома в горле при волнениях и главное наличие опухолевидное образование на шее справа.

2. Анамнеза: В течении года , близкие отмечали изменения шеи в области щитовидной железы. Затем в сентябре мать заметила увеличение образования на шее. Мать с дочерью обратились в РДКБ.Здесь девочку обследовали и сделали УЗИ щитовидной железы.

Наследственность отягощена: бабушка и тетя оперировались по поводу узлового зоба.

3.Объективного обследования: Отклонений в росте и массе тела не наблюдается.