этионамид + канамицин + пиразинамид

этионамид + флоримицин + пиразинамид

этамбутол + канамицин + этионамид

этамбутол + флоримицин + этионамид

рифампицин + канамицин + этионамид

рифампицин + флоримицин + этионамид

рифампицин + этамбутол + этионамид

Эти комбинации можно использовать ежедневно, а при плохой переносимости - через день. Нередко после ежедневного приема препаратов в течение 2-3-ех мес. в последующем переходят на интермиттирующий прием 2 раза в неделю. При хронических формах туберкулеза необходимо длительное лечение - не менее 12 мес.

Патогенетические методы лечения.

В практике лечения больных туберкулезом широко используются средства патогенетической терапии. Особое место среди них занимают кортикостероиды: преднизолон, гидрокортизон, триамцинолон, которые назначают вместе с химиопрепаратами. Показаниями к назначению кортикостероидов являются формы туберкулеза с выраженной экссудативной реакцией - инфильтративный туберкулез, туберкулезный менингит, плеврит, перитонит и др. Преднизолон назначается в дозе 20мг/ сут., средняя продолжительность лечения 3-8 нед. Рекомендуется сочетание с иммуномодуляторами.

Клинические наблюдения способствовали широкому использованию туберкулина в лечебной практике. Являясь специфическим аллергеном, туберкулин в зависимости от способа применения оказывает как десенсибилизирующее, так и стимулирующее действие. Туберкулин показан при замедленной инволюции специфических изменений в легких, диссеминированном туберкулезе. Препарат целесообразно применять с целью десенсибилизации при некоторых формах первичного туберкулеза, протекающих на фона гиперсенсибилизации организма. Непременным условием туберкулинотерапии является ее проведение на фоне полноценной химиотерапии.

Пирогенал - способствует активации гипофизарно-надпочечниковой системы и РЭС, оказывает противоаллер-гическое и стимулирующее действие. Кроме того, он улучшает переносимость антибактериальных препаратов. Пирогенал вводят внутримышечно, 20-25 инъекций на курс. Показаниями к применению пирогенала служат деструктивные формы туберкулеза в отсутствии эффекта от антибактериальной терапии, склонность процесса к осумкованию. Нельзя назначать препарат при беременности, у больных старше 60-и лет, СД, ГБ 2-3 ст., кровохарканье и др.

Продигиозан показан при торпидно текущих процессах в легких, полостных изменениях без выраженного воспаления и фиброза. Противопоказания: сердечная недостаточность.

С целью десенсибилизации рекомендуют использовать гепарин в суточной дозе 10000 - 20000 ЕД в/м в течение десяти дней и более под контролем свертываемости. Установлено положительное влияние гепарина в сочетании с химиотерапией на течение репаративных процессов при туберкулезе легких.

В качестве средств патогенетической терапии применяют препараты содержащие гиалуронидазу, в частности, лидазу (взрослым - через день 64 УЕ в/м в 1 мл 0,5 % р-ра новокаина, курс - 30 инъекций). Лидазу назначают при отсутствии выраженного казеозного поражения лимфоузлов.

В качестве стимулирующей терапии используют ультразвук, или индуктотермию. Возникающее при этом рефлекторное усиление крово- и лимфообращения в легких способствует активизации репарации. Усиление воспалительной реакции в очагах способствует лучшему проникновению в них препаратов. Противопоказания к проведению стимулирующей терапии: острое течение процесса, его обширность, кровохарканье, сопутствующие ИБС, тиреотоксикоз, опухоли, сердечная и легочная недостаточность 2-3 ст.

В связи с выявленными в последнее время у больных туберкулезом признаками иммунодефицита, в качестве патогенетических средств все чаще применяются иммуномодуляторы (тактивин, тималин, левамизол, нуклеинат натрия).

Патогенетические средства можно применять с целью нормализации стойких обменных нарушений. Наиболее часто применяются витамины. Аскорбиновую кислоту (600-800 мг/сут.), иногда в сочетании с рутином, и пиридоксин назначают внутрь или чаще парентерально (1-2 мл 5% р-ра в/м), витамин В1 (1-2 мл 6% р-ра в/м). Больные могут применять и поливитамины. Длительность лечения 3-6 нед.

При нарушении белкового обмена, истощении назначают анаболические стероиды: неробол, ретоболил и др. При нарушениях углеводного обмена, выраженном похудании можно назначить инсулин в небольших дозах (6-8 ЕД п/к).

В последние годы появились предложения применять при лечении туберкулеза антиоксиданты: a-токоферол (50-100 мг/сут.), тиосульфат натрия (по 10 мл 30% р-ра в/в) и др. Воздействуя на интенсивность ПОЛ, они уменьшают выраженность воспалительной реакции, задерживают чрезмерное развитие соединительной ткани.

Антикининовые и прокининовые препараты также назначают больным туберкулезом на разных этапах лечения. Антикининовые средства (ингибиторы протеиназ и специфические антикинины) применяют как противовоспалитель-ные и антиаллергические средства вместе со специфической химиотерапией. Из группы ингибиторов протеиназ применяют трсилол, гордокс в виде в/в капельных вливаний. Из специфических антикининовых средств применяют пармидон. В качестве стимулятора заживления спустя 4-6 мес. химиотерапии можно применять прокининовый препарат андекалин (40 ЕД ежедневно в/м в течение 1 мес.).

В последнее время в лечении туберкулеза с успехом применяется лазеротерапия. Применяются не только различные типы лазеров, но и различные способы подведения лазерной энергии: чрескожное облучение очага в легких, внутривенное облучение крови, эндокавитационное облучение, сочетанное чрескожное воздействие на очаг и точки акупунктуры. Среди эффектов лазерного излучения наиболее важны: повышение иммунологической резистентности организма, улучшение капиллярного кровотока в зоне облучения, реологии крови. Это является не только патогенетическим фактором, но и оказывает положительное действие на транспорт лекарств к очагу поражения.

В связи с большим разнообразием патогенетических средств в процессе химиотерапии необходимо проводить тщательное обследование больного для обоснованного выбора средства, наиболее эффективного для больного.

Коллапсотерапия.

Искусственный, или лечебный, пневмоторакс - 1 из методов коллапсотерапии, заключающийся во введении воздуха в плевральную полость с помощью специального аппарата для создания коллапса легкого. Этот метод используют для лечения больных со свежими деструктивными формами.

Механизм лечебного действия искусственного пневмоторакса (ИП) связан прежде всего с коллапсом, т.е. спадением легкого. В сократившемся легком спадается эластическая каверна, что ведет к уменьшению дефекта легкого и сближению краев полости, в результате создаются благоприятные условия для заживлении каверны, чему способствуют и развивающееся в коллабированном легком уменьшение вентиляции, лимфостаз и уменьшение кровообращения в пораженных участках. В процессе заживления известное значение имеют также развивающиеся ателектазы - чаще мелкие, но иногда и обширные.

В настоящее время в условиях широкого применения химиотерапии ИП применяется только у ограниченного числа больных, когда химиотерапия не может быть проведена в полном объеме (беременность, непереносимость препаратов, и т.д.). ИП может быть наложен с целью гемостаза при неэффективности других мероприятий. ИП применяют при лечении больных очаговым и инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада, при кавернозном туберкулезе. Обязательными условиями для проведения ИП является сохранение эластичности легочной ткани, отсутствие пневмосклероза, эмфиземы, фиброзных изменений стенок каверны.