3. Синдром острой сосудистой недостаточности — проявляется выраженной артериальной гипотензией. Это характерный признак ТЭЛА. Циркуляторный шок развивается у 20-58% больных и обычно связан с массивной легочной окклюзией. Артериальная гипотензия обусловлена блокадой легочного кровотока вследствие окклюзии магистральных ветвей легочной артерии, приводящей к резкой ост­рой перегрузке правого сердца, резкому уменьшению притока кро­ви к левому сердцу с падением сердечного выброса. Падению АД способствует также легочно-сосудистый рефлекс. Артериальная ги­потензия сопровождается выраженной тахикардией.

4. Синдром острого легочного сердца — возникает в первые мину­ты заболевания и обусловлен массивной или субмассивной ТЭЛА. Этот синдром проявляется следующими симптомами:

• набухание шейных вен;

• патологическая пульсация в зпигастральной области и во II меж-реберье слева от грудины;

• тахикардия, расширение правой границы сердца и зоны абсо­лютной сердечной тупости, акцент и раздвоение II тона над легочной артерией, систолический шум над мечевидным отрос­тком, патологический правожелудочковый III тон;

• повышение ЦВД;

• сравнительно редко развивается отек легких;

• болезненное набухание печени и положительный симптом Плеша (надавливание на болезненную печень вызывает набухание шейных вен);

• характерные ЭКГ-изменения (см. раздел «Инструментальные исследования»).

5. Синдром острой коронарной недостаточности наблюдается у 15-25% больных и проявляется сильными загрудинными болями, экстрасистолией, реже — фибрилляцией или трепетанием пред­сердий, пароксизмальной предсердной тахикардией, снижением ST книзу от изолинии по горизонтальному и ишемическому типу в отведениях I, II, V^ одновременно с отрицательными зубцом Т.

6. Церебральный синдром при ТЭЛА характеризуется общемозго­выми или преходящими очаговыми нарушениями и обусловлен в первую очередь церебральной гипоксией, а при тяжелой степени — отеком мозга, мелкоочаговыми кровоизлияниями в вещество и обо­лочки мозга.

Церебральные расстройства при ТЭЛА могут проявляться в двух вариантах:

• синкопальном (по типу глубокого обморока) с рвотой, судоро­гами, брадикардией;

• коматозном.

Кроме того, могут наблюдаться психомоторное возбуждение, ге-мипарезы, полиневриты, менингеальные симптомы.

7. Абдоминальный синдром наблюдается в среднем у 4% больных, обусловлен острым набуханием печени. Печень при пальпации уве­личена, болезненна, часто наблюдаются острые боли в правом под­реберье, рвота, отрыжка, что симулирует острое заболевание верх­него этажа брюшной полости.

8. Лихорадочный синдром — повышение температуры тела, возни­кающее обычно с первых часов заболевания — характерный симптом ТЭЛА. У большинства больных отмечается субфебрильная температу­ра без ознобов, у меньшей части больных — фебрильная. Общая дли­тельность лихорадочного периода составляет от 2 до 12 дней.

9. Легочно-плевральный синдром (т.е. инфаркт легкого и плевро­пневмония или инфаркт-пневмония) развивается через 1-3 суток после эмболии. Клинические проявления синдрома следующие:

• кашель и боли в грудной клетке на стороне поражения, усили­вающиеся при дыхании;

• кровохарканье;

• повышение температуры тела;

• отставание при дыхании соответствующей половины грудной клет­ки, уменьшение экскурсии легкого на больной стороне;

• укорочение перкуторного звука над участком инфаркта легкого;

• при наличии инфильтрации легочной ткани — усиление голосового дрожания, появление бронхофонии, дыхание с бронхи­альным оттенком, мелкопузырчатые хрипы, крепитация;

• при появлении сухого плеврита прослушивается шум трения плевры, при появлении экссудата — исчезают шум трения плев­ры, голосовое дрожание и бронхофония, появляется выражен­ный тупой звук при перкуссии.

10. Иммунологический синдром развивается на 2-3 неделе, прояв­ляется уртикароподобными высыпаниями на коже, пульмонитом, рецидивирующими плевритами, эозинофилией, появлением в кро­ви циркулирующих иммунных комплексов;

Инструментальные исследования

Электрокардиография

В острой стадии (3 суток - 1 неделя) наблюдаются глубокие зуб­цы S1, 0III; отклонение электрической оси сердца вправо; смещение переходной зоны к V4-V6; остроконечные высокие зубцы Р во II, III стандартных отведениях, а также в avF, V1; подъем сегмента ST кверху в III, avR, V1-V2 и смещение книзу в I, II, avL и V5-6; зубцы ТІІІ, avF, V1-2 снижены или слабо отрицательны; высокий зубец R в отведении avR.

В подострой стадии (1-3 недели) зубцы ТІІ,ІІІ, avF, V1-3, постепен­но становятся отрицательными.

Стадия обратного развития (до 1-3 мес.) характеризуется посте­пенным уменьшением и исчезновением отрицательного Т и возвра­щением ЭКГ к норме.

Изменения ЭКГ при ТЭЛА необходимо дифференцировать с ЭКГ-проявлениями инфаркта миокарда. Отличие ЭКГ изменений при ТЭЛА от изменений ЭКГ при инфаркте миокарда:

• при нижнедиафрагмальном инфаркте миокарда патологические зубцы Q появляются в отведениях II, III, avF; при ТЭЛА пато­логические QIII, не сопровождаются появлением патологических QII, продолжительность зубца Q в отведениях III, avF не превы­шает 0.03 с; в этих же отведениях формируются терминальные зубцы R (г);

• изменения сегмента ST и зубца Т во II отведении при нижнеди­афрагмальном инфаркте миокарда обычно имеют ту же карти­ну, что и в отведениях III, avF; при ТЭЛА эти изменения во II отведении повторяют изменения I отведения;

• для инфаркта миокарда не характерен внезапный поворот элек­трической оси сердца вправо.

В некоторых случаях при ТЭЛА развивается блокада правой нож­ки пучка Гиса (полная или неполная), возможны нарушения сер­дечного ритма (мерцание и трепетание предсердий, предсердная и желудочковая экстрасистолия).

Селективная ангиопульмонография

Метод является «золотым стандартом» в диагностике ТЭЛА; ха­рактерны следующие ангиопульмонографические признаки:

• увеличение диаметра легочной артерии;

• полное (при окклюзии главной правой или левой ветви легочной артерии) или частичное (при окклюзии сегментарных артерий) от­сутствие контрастирования сосудов легкого на стороне поражения;

• «размытый» или «пятнистый» характер контрастирования сосу­дов при множественной, но не полной обтурации долевых, а также сегментарных артерий;

• дефекты наполнения в просвете сосудов при наличии единич­ных пристеночных тромбов;

• деформация легочного рисунка в виде расширения и извитости сегментарных и долевых сосудов при множественном пораже­нии мелких ветвей.

Рентгенография грудной клетки

При отсутствии инфаркта легкого при ТЭЛА рентгенологичес­кие методы исследования могут быть недостаточно информативны­ми. Наиболее характерными признаками ТЭЛА являются:

• выбухание легочного конуса (проявляется сглаживанием талии сердца или выступанием второй дуги за левый контур) и расши­рение тени сердца вправо за счет правого предсердия;

• увеличение контуров ветви легочной артерии с последующим обрывом хода сосуда (при массивной ТЭЛА);