Немаловажной задачей является извлечение из мозга металлических инородных тел — ранящего снаряда. В во­енно-полевых условиях нельзя ставить задачей поголовно у всех раненых извлекать из мозга инородное тело. Сталь­ные шарики часто производят внутричерепной рикошет («биллиардный эффект») и образуют весьма причудливый ход в мозге. Металлические стрелки, деформируясь во время прохождения через кость, могут располагаться в стороне от основного раневого канала. Поэтому при строгой оценке рентгенограмм черепа (в двух проекциях) можно удалять лишь доступные инородные тела, т. е. неглубоко расположенные — глубиной до 5—6 см. Особенно это относится к мелким отломкам металла или стальным шарикам, так как найти их в мозге очень трудно. Крупные инородные тела, расположенные в зияющем, большого диаметра ране­вом канале, найти и удалить значительно легче.

Для извлечения инородных тел пользуются изогнутым-носовым пинцетом, имеющим на конце площадку (с насеч­ками) или, что предпочтительнее,— штифт-магнитами, обладающими большой притягивающей силой.

Показателем радикальности обработки черепно-мозговой раны является полное удаление костных отломков и доступ­ных металлических и других инородных тел.

После извлечения инородных тел рану мозга еще раз промывают слабым антисептическим раствором и в раневой канал закладывают на 2—3 мин марлевый шарик, смоченный 3% раствором перекиси водорода для остановки парен­химатозного кровотечения. После удаления шарика ста­новится заметна восстанавливающаяся пульсация мозга.

В заключение операции экономно иссекают края твердой мозговой оболочки с тем, чтобы не нарушить нежных склеек ее с поверхностью мозга (которые образовались вокруг де­фекта) и не создать условий для распространения инфекции в подоболочечные пространства.

Вопрос о наложении на рану глухого шва решается, строго индивидуально в зависимости от состояния раненого, сроков обработки и радикальности произведенной операции. Основными условиями для наложения первичных швов являются радикальная, бережно произведенная первичная обработка черепно-мозговой раны, в ранние после ранения сроки (1—3 сут), отсутствие видимых воспалительных изменений в ране, профилактическое применение антибиотиком широкого спектра действия и возможность госпитализации оперированного на месте на весь период ранних реакций и осложнений (т. е. в течение 3 нед). В сомнительных случаях следует оставлять между швами резиновые выпускники или создавать вакуумный дренаж или накладывать долгосрочную повязку — тампон типа Микулича. Обработка сочетанных повреждений черепа, придаточ­ных пазух носа и уха имеет некоторые особенности. При непроникающих ранениях лобной пазухи, т. е. при сохра- нении целости ее церебральной стенки, следует очистить пазуху от костных отломков и сгустков крови, тщательно выскоблить слизистую оболочку, создать соустье с носом, вывести туда дренаж (резиновая трубка) я наложить на наружную рану глухой шов. Дренаж извлекают из носа через 6—8 дней.

При проникающих ранениях лобной пазухи и черепа вначале обрабатывают поврежденную лобную пазуху: уда­ляют ее содержимое, скусывают костные стенки, остатки пазухи промывают слабым дезинфицирующим раствором и временно закрывают марлевым шариком, смоченным 3% раствором перекиси водорода, а затем обрабатывают мозго­вую рану по методике, изложенной выше. Рану при подоб­ных повреждениях обычно несколько ушивают с краев, что­бы прикрыть мягкими тканями обнаженную кость. Затем накладывают долгосрочную повязку Микулича.

При сочетанных повреждениях черепа и внутреннего уха вначале производят радикальную операцию на ухе со вскрытием антрума и удалением звукопроводящих косточек, а затем обрабатывают рану мозга. Такие раны лечат под повязками с целью эпидермизации заушной раны.

После окончания первичной обработки черепно-мозговой раны показано применение антибиотиков с профилактиче­ской или лечебной целью.

Предпочтительно применение антибиотиков широкого спектра действия, не являющихся эпилептогенными (канамицин, олеандомицин, цепорин и др.) или полусинтети­ческих пенициллинов, вводимых внутривенно (оксациллин, метициллин, карбенициллин, ампициллин). Показано также применение сульфадиметоксина (по 0,5 г 2 раза в день).

Трехнедельная госпитализация при неосложненном течении черепно-мозговой раны — тот минимальный срок, в течение которого успевают развиться защитный вал вокруг раневого канала в мозге и спайки между оболочками, что предохраняет пострадавшего от генерализации инфекции Нередко у таких раненых развивается пневмония. При нарушении психики раненый может сорвать повязку, повредить обнаженное мозговое вещество, нанести себе ранение упасть из постели. Особого внимания требуют раненые с выпавшим или выбухающим в ране мозговым веществом - с пролапсом или протрузией мозга. В таких случаях выбухающий участок мозга должен быть огражден от возможно: дополнительной травмы с помощью ватно-марлевого «буб-лика». Раненых в череп, особенно находящихся в оглушенном состоянии, следует кормить высококалорийной пищей, ча­сто, малыми порциями, чтобы не вызвать рвоту.

Принципы этапного лечения пострадавших с закрытыми повреждениями позвоночника и спинного мозга

Первая помощь заключается преимущественно в бережном выносе пострадавшего и обеспечении ему по воз­можности щадящей эвакуации.

На этапе первой врачебной помощи главное внимание уделяют транспортной иммобилизации, проводимой по тем же принципам, что и при ранениях позвоночника. По пока­заниям осуществляют противошоковую терапию.

В случае асфиксии центрального происхождения ране­ного интубируют или производят трахеостомию. При за­держке мочеиспускания прибегают к катетеризации моче­вого пузыря.

На этапе квалифицированной хирурги­ческой помощи при наличии травматического шока проводят комплексную противошоковую терапию.

На этапе специализированной помощи пострадавших делят на следующие основные группы:

1) с явлениями сдавления спинного мозга гематомой или костными осколками (подлежат операции);

2) в состоянии травматического шока (их направляют в иротивошоковую палату для проведения соответствующей терапии); 3) все остальные пострадавшие с сотрясением, ушибом или разрушением спинного мозга, а также с вывихами и тя­желыми переломами позвоночника (при первой возможности их эвакуируют в госпитали тыла страны). Раненым с за­держкой мочеиспускания налаживают дренаж по Монро или в очень тяжелых случаях накладывают надлобковый свищ.

Принципы этапного лечения при ранениях позвоночника

Первая помощь сводится к наложению асептической повязки и даче алкоголя (при шоке). Вынос îñóществляют по возможности бережно.

На этапе первой врачебной помощи исправляют ранее наложенные повязки и осуществляют транспортную иммобилизацию. При ранении шейного отдела позвоночника применяют фанерную или лестничную шину. В случае повреждения других отделов пострадавшего укладывают на импровизированный щит. При нарушениях дыхания центрального характера интубируют раненого или производят трахеостомию.