Для промывания пригодна любая находящаяся в опе­рационной стерильная жидкость (рас­творы фурацилина, новокаина или изотонический раствор хлорида натрия), которую, чтобы не вызвать переохлаж­дения больного, нужно предварительно подогреть до тем­пературы тела.

Ни при промывании, ни при осушении брюшной полости нельзя протирать брю­шину марлей. При промывании легкое нежное под­водное протирание загрязненной висцеральной и парие­тальной брюшины можно производить только пальцами в резиновой перчатке, удаляя при этом с брюшины не­прочно фиксированные загрязненные наложения фибри­на, слегка «прополаскивая» кишечные петли в большом количестве жидкости. Мы специально обращаем внима­ние на этот вопрос в связи с тем, что при травмировании брюшины перитонит будет протекать значительно тяжелее.

Прокалывать стенку живота следует не перпендику­лярно, а косо, чтобы трубка без перегиба под острым уг­лом проникала в брюшную полость в нужном направле­нии. Кожу около трубки прошивают прочной нитью и фиксируют ею трубку, на которую можно надеть также резиновый хомутик.

Марлевые тампоны допустимо устанавливать в брюшную полость лишь для остановки упорно продол­жающегося капиллярного кровотечения и в исключитель­но редких случаях, по особым показаниям, когда, напри­мер, ими отгораживают ненадежно ушитую рану отклю­ченной прямой кишки.

При перитоните необходимо дренировать также желудок и начальный отдел тощей кишки. Для этой цели трансназально вводят в желудок относительно тонкий зонд, имеющий многочисленные бо­ковые отверстия. Нащупав зонд рукой через стенку желудка, хирург помогает направить его в двенадцати­перстную кишку. Помощь в проведении зонда в тощую кишку может оказать предложение Б. А. Войкова (1972) устанавливать в просвете зонда несколько тонкостенных металлических колец, придающих этим участкам жест­кость. Захватывая пальцами через стенку желудка, а за­тем кишки, эти плотные участки, зонд легко можно про­вести ниже уровня связки Трейтца.

Боковые отверстия в стенке зонда позволяют осу­ществлять аспирацию как из тощей кишки, так одновре­менно и из желудка с двенадцатиперстной кишкой.

Ушивание лапаротомной раны. Ушивать лапаротомную рану необходимо при наличии полноценной мышеч­ной релаксации. Вначале накладывают на апоневроз в области пупка 2—3 узловых шва и уже затем ушивают непрерывной кетгутовой нитью брюшину. Для ушивания апоневроза необходимо, чтобы края его были хорошо отсепарованы от подкожного жирового слоя, так как плохое соприкосновение сшиваемой апоневротической ткани, интерпозиция жировой ткани создают опасность возник­новения в послеоперационном периоде эвентрации.

Одной из причин эвентрации является также прошивание одного лишь срединного апоневроза без проведе­ния иглы латеральнее зоны слияния передней и задней стенок влагалища прямой мышцы живота. Срединный апоневроз, особенно при его значительной ширине, от­носительно легко расслаивается в поперечном направле­нии, в области же деления его на переднюю и заднюю стенки влагалища прямой мышцы живота имеется сложное переплетение волокон, препятствующее прорезанию нити.

При ушивании апоневроза ниже пупка, в зоне, где отсутствует задняя стенка влагалища прямой мышцы, при операции по поводу травмы, учитывая неизбежное в послеоперационном периоде вздутие живота, целесооб­разно накладывать 8-образные швы, менее склонные к прорезыванию.

При слаборазвитом подкожном жировом слое и уме­ренном загрязнении брюшной полости можно рекомен­довать наложение на кожу петлевидных (вертикальных матрацных) швов Донати, с помощью которых одновре­менно ушиваются съемными швами подкожный жировой слой и кожа. В шов для надежной ликвидации полости в подкожном жировом слое необходимо захватывать апо­невроз. Узел в отличие от обычного кожного шва распо­лагают у самой линии шва, а не у места вкола иглы.

При выраженном, особенно избыточном развитии под­кожного жирового слоя у больных с повреждением по­лых органов живота всегда высок риск нагноения лапаротомной раны. Одним из наиболее действенных методов предупреждения нагноения в таких случаях является дренирование подкожного жирового слоя по Редону с постоянной аспирацией в раннем послеоперационном пе­риоде. При этом из ушитой раны эвакуируется раневой секрет (кровь, тканевая жидкость), который служит хо­рошей питательной средой для микроорганизмов и явля­ется одним из основных факторов, способствующих раз­витию послеоперационных нагноений. Никакие «выпуск­ники» никогда не могут обеспечить полное удаление неизбежно накапливающегося в ране содержимого. Создающееся в ране при длительной аспирации разрежение способствует также смыканию ее стенок, выполняя роль стенки шприцем в сторону раны стерильную жидкость, легко промыть кольцевой дренаж. При удалении кольце­вого дренажа один из концов его пересекают на уровне кожи, т. е. поступают как при снятии кожных швов.

Особенности лечения в послеоперационном периоде. Пострадавших, оперированных при отсутствии перитони­та, если позволяют другие компоненты сочетанной трав­мы, необходимо рано активизировать в постели, разре­шая садиться через 1—2 дня после операции.

Сроки кормления зависят от локализации внутрибрюшных повреждений и от темпов обратного развития послеоперационного пареза желудка и кишечника. Ушивание в ранние сроки повреждений подвздошной и толс­той кишки позволяет (при отсутствии резко выраженно­го пареза) назначать небольшие порции жидкости уже на следующий день после операции. Если питье на про­тяжении первых суток не вызывает застойных явлений и рвоты, то можно начинать кормление жидкой пищей.

Общие лечебные мероприятия и инфузионная тера--пия проводятся с учетом характера всей суммы повреж­дений по общепринятым в хирургии показаниям.

При применении модифицированного дренажа Редо­на (или кольцевого дренажа) посредством прокола резиновой трубки 2—3 раза в день вводят при помощи шпри­ца стерильную жидкость (раствор фурацилина и др.), осуществляя таким образом промывание основного кана­ла дренажа. При загрязненной ране можно вводить рас­твор антибиотика или антисептика временно, для созда­ния экспозиции, пережимая при этом шланг, по которо­му осуществляется аспирация.

Удалять дренаж Редона следует не раньше, чем через 2 дня после операции.

В рамках настоящей книги отсутствует возможность детально осветить весь комплекс лечебных мероприятий. проводимых при перитоните. При травматическом пери­тоните лечение принципиально не отличается от лечения иного разлитого перитонита, в том числе и перитонита аппендикулярного происхождения.

Больной с перитонитом в послеоперационном перио­де должен находиться в положении с приподнятым голов­ным концом кровати. К сожалению, данным общеизвест­ным требованием хирургии очень часто пренебрегают. Удаление тонкокишечного содержимого по трансназаль­ному зонду при таком положении больного следует осу­ществлять посредством длительной аспирации со слабым разряжением.

При отсутствии в лечебном учреждении условий для постоянного четкого контроля за уровнем электролитов в средах организма и в промывной жидкости мы не реко­мендуем прибегать к использованию классического перитонеального диализа. Выведение из организма токсиче­ских продуктов в таких случаях целесообразнее осуще­ствлять посредством форсированного диуреза.