Проведенные исследования показывают, что больные с выпотным перикардитом нуждаются в более активной тактике ведения, с наблюдением в динамике и использованием современных диагностических методик, а также с расширением показаний к оперативному лечению при переходе процесса в адгезивную стадию и появлении признаков нарушения кровообращения.

· Стадии перикардита: 1) инициальная; 2) фибринозная (шум трения перикарда); 3) экссудативная; 4) адгезивная. (Гогин, 1991)

· На сухой кашель (62,5%), сердцебиение (56,25%) и на лихорадку (50%). Чувство тяжести в правом подреберье отмечали 37,5% больных.

· При цитологическом исследовании пунктата эритроциты в значительном количестве определялись в 66,67% случаев, тогда как лейкоциты (нейтрофилы) в значительном количестве отмечались лишь в 22,22% случаях. Небольшое количество лимфоцитов в пунктате было у 3 больных(33,33%).

· Консервативное лечение: включающее антибиотикотерапию (100%), применение глюкокортикоидных гормонов (62,5%).

· Интраоперационно у всех 4 больных наблюдался адгезивный процесс в полости перикарда: утолщение перикардиальных листков у всех 4, наличие спаек и сращений между листками сердечной сорочки у 3 больных. При гистологическом исследовании операционного материала только в 1 случае была доказана туберкулёзная природа перикардита, в других 3 случаях адгезивный процесс был определён как неспецифическое воспаление.

· У 6 больных (37,5%) экссудативный перикардит был осложнён НК, причём в 66,67% случаев отмечалась НК2А или НК2Б, а у 4 больных (25%) был осложнён ЛСН. Из сопутствующей патологии наиболее часто наблюдалось сочетание с пневмонией (18,75%), плевритом (31,25%), мерцательной аритмией (18,75%). Кардиальный цирроз печени -1. ИБС, СН -2.

· Необходимо отметить такие недостатки, как редкое применение рентгенкимографического исследования, ЯМР-томографии, наложения искусственного пневмоперикарда при диагностике выпотных перикардитов и, что важнее, их перехода в адгезивную форму. Также можно считать недостаточным применение глюкокортикоидов, не использование наложения пневмоперикарда с лечебной целью и с целью профилактики адгезивных процессов в полости сердечной сорочки.

· Наибольшее число было больных с перикардитом невыясненной этиологии (43,75%) 8 больных, следующее место по частоте заняли туберкулёзные перикардиты (25%). Посттравматические (закрытая травма грудной клетки) - АИ - 2 больных. Постинфарктный - 1 больной. Бактериальный неспецифический (контактный переход с плевры) Гр+ - 1 больной.

· Длительность нахождения катетера - 3 -10 дней - аспирация отделяемого. В 1 случае (гнойный перикардит) - вводились канамицин, имазимаза, преднизолон (в ЦРБ).

· Исходы: 4 прооперированных - благополучно

1 - погибла от прогрессирующей констрикции

2 - погибли от рака правого легкого

1 - благоприятно

2 - выраженная констрикция

Жалобы

одышка при физич. нагрузке 11 боль в области гр. клетки 5

одышка в покое 5 боль в области сердца 6

сухой кашель 10 общ. слабость 12

похудание 2 отеки (ноги, лицо) 4

увеличение живота 2 сердцебиения 9

тяжесть в пр. п/р 6 лихорадка 8

Объективно

смещение ВТ 9 глухость серд. тонов 10

отсутствие ВТ 1 расширение гр. сердца 13

цианоз и акроцианоз 8 набух-е шейных вен 9

гепатомегалия 6 асцит 2

гидроторакс 6 анасарка 1

увеличение темп-ры 8 снижение АД 2

тахикардия 12 ШТ перикарда 7

Диагностика

лейкоцитоз до 11 5 ускорение СОЭ 5

лейкоцитоз свыше 11 2 сдвиг влево 1

увелич-е серомукоида 4 протеинурия 3

лейкоцитурия 5 Эр в моче 1

ЭКГ

нарушение репол-ии 12 сниж-е вольтажа 4

Рентген ЯМР-т (4)

расш-е тени сердца 15 утолщ-е и спайки 3

УЗИ

жидкость 16 адгезия 4

в т.ч. в знач. кол-ве 5 после пун-ии адгезия 2

Рентген-кимог-ия (7) Пневмоперикард (5)

знач. сниж-е ампл-ды 5 адгезия 2

Пункции

до ОКБ однократно - 2 двукратно - 1

в ОКБ (11 больных) жидкость в 9 случаях

Объем Экссудат

до 500 мл 3 серозный 2

500 -1000 мл 3 серозно-геморагич 6

1000 -2000 мл 2 гнойный 1

свыше 2000 мл 1 фибрин 8

Этиологическая классификация (Е.Е. Гогин, 1979)

1. Инфекционные:

· ревматические;

· туберкулезные;

· бактериальные (неспецифические - кокковые, в т.ч. при пневмонии, септические; специфические - бр. тиф, дизентерия, холера, бруцеллез, сиб. язва, чума, туляремия)

· вызванные простейшими;

· грибковые;

· вирусные;

· риккетсиозные.

2. Асептические перикардиты:

· аллергические;

· ДЗСТ;

· заболевания крови и геморрагические диатезы;

· злокачественные опухоли;

· травматические;

· при лучевом воздействии;

· АИ - постинфарктные, посткомиссуротомные, постперикардотомные;

· при нарушении обмена веществ - уремии, подагре;

· лечение ГЛК;

· гиповитаминоз С.

3. Идиопатические перикардиты.

Клиническая классификация (З.М. Волынский).

1. Острый перикардит:

· сухой (фибринозный);

· экссудативный (выпотной) - серозно-фибринозный, геморрагический, гнойный, гнилостный, холестериновый

· с тампонадой сердца;

· без тампонады сердца

2. Хронический перикардит:

· выпотной;

· адгезивный:

· бессимптомный;

· с функциональными нарушениями сердечной деятельности;

· с отложением извести - панцирное сердце;

· с экстраперикардиальными сращениями;

· констриктивный перикардит.

Е.С. Валигура, 1978:

1. Хронический экссудативный сдавливающий перикардит с умеренными нарушениями гемодинамики или бессимптомный;

2. хронический сдавливающий (рубцовый) перикардит;

3. панцирное сердце (обызвествление перикарда).

· хронический - возможен парадоксальный пульс - уменьшение пульсовой волны на вдохе; увеличенная плотная печень (псевдоцирроз Пика);

· триада констриктивного перикардита - Веск, 1935 - малое тихое сердце, асцит, повышенное ЦВД.

Лечение.

1.Постельный режим до 3-4 недель при наличии выпота

2.Этиологическое лечение: а/б - бактерии; ГЛК - СКВ, Цитостатики - РА, ЛГМ

3.НПВС - противовоспалительный, обезболивающий, легкий иммунносупрессирующий эффект. Индометацин или вольтарен 0,025 3-4 р/д п/еды

4.ГЛК - при ДЗСТ, ревматическом процессе 3 ст активности, синдром Дресслера, тяжелый идиопатический эндокардит - 30-40 мг/сутки. Не назначается - при гнойных перикардитах и перикардитах, обусловленных опухолью.

1.Пункция полости перикарда (по E. Davis, 1996):

Положение больного: лежа на спине с приподнятым на 30 головным концом

· обработка и отграничение салфетками участка кожи в области мечевидного отростка;

· точка введения - 0,5 см левее верхушки мечевидного отростка;

· анестезия кожи и подкожной клетчатки;

· введение иглы 25 калибра 7,5 см на шприце через кожу;

· подсоединение провода грудного отведения электрокардиографа зажимом «аллигатор»