Клинически аутоиммунный гепатит характеризуется широким спектром проявлений: от бессимптомного до тяжелого и фульминантного гепатита. При аутоиммунном гепатите могут быть зарегистрированы различные внепеченочные проявления.

Аутоиммунный компонент может присутствовать и при хронических гепатитах, обусловленных вирусами гепатитов В, С и D. Об этом свидетельствует выявление в сыворотках крови этих больных аутоантител.

В настоящее время предполагают, что вирусы, отвечающие за развитие гепатитов, могут играть триггерную (т.е. запускающую) роль в развитии аутоиммунного гепатита.

В настоящее время постановка диагноза аутоиммунного или вирусного гепатита имеет принципиальное значение, так как оно определяет тактику медикаментозной терапии. Для лечения аутоиммунного гепатита применяют иммунодепрессивные препараты: преднизолон и азитиоприн, а для лечения вирусных хронических гепатитов — препараты интерферонового ряда.

Лекарственный гепатит (Drug induced hepatitis) - гепатит, обусловленный токсическим действием лекарственного препарата. Этиологическим агентом лекарственного гепатита может быть практически любое лекарство. Наиболее часто лекарственный гепатит связан с приемом психофармакологических средств (производные фенатиозина и др.), азатиоприна, контрацептивных препаратов, анаболических стероидов, транквилизаторов.

Гепатит может протекать как в острой, так и хронической форме. Клинические и морфологические проявления лекарственного гепатита самые разнообразные. Характерными клиническими признаками лекарственного гепатита служат гепатомегалия и холестаз. Продолжительность желтушного периода крайне вариабельна — от 1—4 недель до нескольких месяцев.

Дифференциальная диагностика невирусных и не иммунных заболеваний печени

При дифференцировке этих заболеваний следует учитывать специфические признаки, характерные для каждого из них.

Для болезни Вильсона характерен низкий уровень церулоплазмина, низкая концентрация меди в сыворотке крови, высокая концентрация меди в моче и в ткани печени.

При первичном склерозирующем холангите диагностическим критерием служат Кольца Кайзера-Флейшера. Также можно обнаружить локальные стриктуры внутри- и/или внепеченочных желчных протоков, фиброзирующий облитерирующий холангит.

В случае первичного билиарного цирроза следует определить уровень антимитохондриальных антител. Диагностическое значение имеют цифры АМА=1:160, антипируватдегидрогеназа Е2.

Вирусная этиология исключается либо подтверждается путем выявления специфических вирусных маркеров.

При подозрении на лекарственный гепатит, первоочередную роль играет изучение лекарственного анамнеза (прием метилдопы, изониазида, нитрофурантоина, пропилтиоурацила). При биопсии печени можно выявить скопление лимфоцитов в воротах печени, жировую дистрофию печени, поражение внутрипеченочных желчных протоков с их облитерацией.

Осложнения хронических гепатитов.

Печеночная энцефалопатия. Под этим названием понимают различные неврологические и психические нарушения, развивающиеся в результате заболевания печени. Тяжесть церебрального синдрома зависит от формы и тяжести поражения печени и может колебаться от неврастенической утомляемости и раздражительности до тяжелого прогрессирующего поражения мозга со спутанностью и утратой сознания. Прогрессирующие церебральные нарушения, как правило, развиваются у больных с тяжелыми хроническими заболеваниями печени, особенно у больных с искусственно созданным портокавальным анастомозом. В патогенезе этих нарушений ведущее значение придается патологии церебрального метаболизма определенных нейротрансмиттеров, в частности катехоламинов и серотонина. Данная патология развивается в результате накопления в крови и мозге (вследствие нарушения функции печени и/или попадания крови из воротной вены непосредственно в общую циркуляцию) токсических азотистых соединений, в том числе биологически активных ароматических аминов (тирамин), являющихся предшественниками ложных трансмиттеров, таких как октопамин, которые по конкурентному механизму могут замещать в синапсах нормальные нейротрансмиттеры и приводить к нарушению церебральных функций.

Клиническая картина складывается из двух симптомов - изменений психики и двигательных расстройств. Нарушения психики, иногда обозначаемые как "эпизодический сопор", развиваются внезапно, особенно после приема с пищей больших количеств животного белка (мясо или рыба) или применения препаратов, содержащих аммиак. Они заключаются в своеобразном изменении сознания, когда больные перестают ориентироваться в окружающем, совершают немотивированные поступки. Такие состояния обычно длятся от нескольких часов до нескольких дней и иногда прогрессируют до печеночной комы. О случившемся больные не помнят. Постепенно снижается память, развиваются изменения в эмоциональной сфере и деменция. Двигательные нарушения представлены экстрапирамидными симптомами. Наиболее частым является дрожание, сходное с дрожанием у больных гепатоцеребральной дистрофией. Дрожание распространяется на мышцы рук - астериксис. Отмечаются также брадикинезия, мышечная ригидность. Менее характерные симптомы - повышение сухожильных рефлексов, патологические знаки, мозжечковая атаксия, дизартрия. Перечисленные нарушения медленно прогрессируют.

Развитие неврологической патологии, как правило, сопровождается значительным увеличением концентрации октопамина в крове, моче и мозговой ткани, а также содержание аммиака в крови. Отмечено сходство морфологических изменений в мозге при гепатоцеребральном синдроме и гепатоцеребральной дистрофии (см.). Патологические изменения преимущественно локализуются в стриарном отделе подкорковых узлов и глубоких слоях мозговой коры.

Гепатоцеребральный синдром необходимо дифференцировать от гепатоцеребральной дистрофии, в отличие от которой синдром развивается, как правило, в пожилом возрасте на фоне тяжелого заболевания печени. На первой план в клинической картине выступают изменения психики.

Главным дифференциально-диагностическим признаком служит отсутствие нарушений медного обмена и роговичного кольца Кайзера - Флейшера.

Лечение. Наряду с лечением основного заболевания необходимы мероприятия, направленные на уменьшение интоксикации мозга продуктами кишечного пищеварения. Рекомендуется диета с ограничением животного белка. При портокавальном анастомозе из пищи исключают мясо и рыбу. Благоприятное действие оказывает глутаминовая кислота, которая нейтрализует соединения аммиака. Некоторые авторы рекомендуют также частые обильные клизмы и частичную стерилизацию содержимого кишечника с помощью антибиотиков (неомицин), что уменьшает образование в кишечнике азотистых соединений. Отмечено положительное влияние на психические и невротические проявления заболевания L-ДОПА.

Для лечения печеночной энцефалопатии, в том числе печеночной комы, и предотвращения церебральных осложнений после наложения портокавального анастомоза предложено также введение левулезы и аминокислот с разветвленной цепью (L-валин, лейцин).