Ф.И.О…Торицина Вера Павловна

Дата рождения: 1963 г. ( 38 лет )

Профессия:Частный предпринематель

Дата поступления: 5.10. 2001 г.

Жалобы при поступлении:

На боли в крупных и мелких суставах ( тазобедренные, коленные, плечевые, локтевые, суставы кистей и стоп ). Из-за болей изменилась походка, больной стало трудно ходить. Жалобы на макулопапулезные высыпания в области щек, носа, а также в незначительном количестве на пальцах стоп. На повышение температуры тела до 38С, на боли в левой половине грудной клетки колющего характера не связанные с физической нагрузкой. На одышку при большой физической нагрузке. На выпадение волос, слабость, повышенную утомляемость, похудание на 10 кг в течение года, снижение аппетита.

ANAMNESIS MORBI

В октябре 2000 г. у больной впервые появились боли в крупных и мелких суставах летучего характера, которые уменьшали объем движения суставов. Также температура тела повышалась до 37,5С, нарастала слабость и утомляемость, увеличились шейные лимфатические узлы. Больная к врачу не обращалась, для снижения температуры принимала парацетамол. Через 2 нед. состояние улучшилось: боли уменьшились, но остался болевой фон в суставах. В январе 2001 г. произошло обострение. Боли в суставах сильные, больная не могла встать. Отек коленных суставов и суставов кистей. Температура тела до 38С, увеличение шейных лимфатических узлов. Пациентка вызвала врача из районной поликлинники. Был поставлен диагноз: реактивный полиартрит. Назначено:

Амоксициллин 500 mg * 3 р. в день

Индометацин 1 т. * 3 р.

Поливитамины

После лечения самочувствие улучшилось, легкий болевой фон в суставах остался, появилась сыпь.Отмечала, что сильно похудела. До мая существенных изменений не было.

В мае после пребывании на солнце у больной появились розовые пятна на нижней челюсти, после повторного загара лятна проявились по всему телу. Больная исключила пребывание на солнце, пятна самостоятельно сошли, но остались на лице. Обратилась к дерматологу, поставили диагноз: фотодерматоз. Было назначено наружное лечение, без эффекта.

В сентября возобновились боли в суставах летучего характера, температура до 38С, появились пятна на пальцах ног. Постепенно нарастали слабость и утомляемость. Больная обратилась в поликлинику 31, где был поставлен диагноз: системная красная волчанка и выдано направление на госпитализацию. 5. 10. 2001 г. поступила на 1 т. о. СПбГМУ им. Акад. И. П. Павлова для дальнейшего обследования и лечения.

За время пребывания в стационаре были проведены исследования: антинуклеарный фактор 1:2; циркулирующие иммунные комплексы 0.10; в крови обнаружены клетки системной красной волчанки и множество гиалиновых шаров. На ФГС- хронический поверхностный гастрит. Осмотр невролога: церебральный (волчаночный) васкулит.

Получает терапию:

С 11.10

Tab. Prednisoloni 5 mg

6 т утром

4т обед

2 т вечером

#

С 12.10.

Cyclofosfani 200 mg

Sol. NaCl 0.9% 200.0 в/в капельно

#

Sol. Glucosae 5% 200.0

Sol. KCl 10% 16.0

Sol. MgSO4 25% 16.0 в/в капельно

#

Кальций- Д3 1т*2р.

На фоне данного лечения температура снизилась, слабость и утомляемость стали меньше беспокоить, пятна уменьшаются в диаметре и бледнеют. Прибавка в весе на 4 кг.

ANAMNESIS VITAE

Родилась под Волгоградом. В СПб переехала в 1982г. Есть незаконченное высшее образование. Является частным предпринимателем (работа с продуктами питания).

Материально- бытовые условия удовлетворительные.

Заболевания в детстве: ветреная оспа.

Заболевания взрослого:

Хронический тонзилит

ОРЗ 2р в год

Опеации, переломы, ЧМТ отрицает.

Эпидемиологический анамнез:

За последние 6 мес: за пределы Лен. Обл. не выезжала, контакт с инфекционными больными отрицает, трансфузий и переливаний крови не было, у устоматолога и гинеколога не наблюдалась. Туберкулез, малярию, вен. болезни отрицает.

Аллергологический анамнез:

Аллергологические высыпания на амоксициллин. На пыльцу- отечный ринит, который проходит после приема клоритина.

Наследственность:

Младший сын страдает аллергическим ринитом на пыль.

Гинекологический анамнез:

Б- 3; Р- 2; А- 1. Menses с 13 лет по 6 дней через 25 дней.

Страховой анамнез: в больничном листе не нуждается.

Вредные привычки: курит в течении 2 лет не постоянно, алкоголем не злоупотребляет.

STATUS FUNCTIONALIS

1. ЦНС

Общая работоспособность снижена. Сон спокойный 8 часов в сутки. Бывают головные боли и головокружения при резком подъеме с кровати. Галлюцинации отрицает. Жалоб со стороны органов зрения и слуха нет.

1. Сердечно – сосудистая система

Болевые ощущения (сжатие, жжение) в левой ½ грудной клетке и за грудиной. Сердцебиение отрицает. При большой физ. нагрузке отмечает одышку.

1. Система органов дыхания

Боли в грудной клетке при дыхании, одышку в покое, удушье, кашель, кровохарканье отрицает.

1. Система органов пищеварения

Аппетит хороший. На боли и дискинетические расстройства не жалуется.

1. Мочевыделительная система.

Мочеиспускание регулярное, б/б. Дневной диурез больше ночного. Отеков нет.

1. Опорно – двигательная система.

Отмечает эпизоды болей в грудных отделах позвоночника. Боли в крупных и мелких суставах летучего характера. Деформаций суставов нет, движения затруднены из- за болей.

STATUS PRAESENS

1. Общий осмотр:

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение в постели активное. Телосложение правильное, нормостеник, рост 153 см, вес 44 кг. Биологический возраст соответствует паспортному. Кожные покровы бледные, сухие, тургор кожи в N. Имеются макулопапуллезные высыпания округлой формы, розового цвета, различного диаметра (до 2 мм) на лице. Также есть пятна неправильной формы бледно- красного цвета на ладонной поверхности пальцев ног и рук. Шелушений, рубцов нет. Ногтевые пластинки ровные, обычного цвета. Подкожно- жировая клетчатка развита умеренно, равномерно. Отеков нет. Щитовидная железа, периферические ЛУ не пальпируются. Мышечная система развита удовлетворительно, атрофии и болезненности нет. Суставы не деформированы, припухлостей и покраснений нет.

2. Исследование ЦНС:

D = S, реакция на свет живая, содружественная. Пальпация вдоль позвоночника б/б. Менингеальные симптомы отрицательные.

3. Сердечно – сосудистая система:

Пульс симметричный, 74 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения, не напряжен, средней величены, сосудистая стенка вне пульсовой волны не пальпируется.

Патологическая периферическая пульсация не выявлена. Сердечного горба, видимых верхушечного и сердечного толчков нет. Сердечный толчок, ретростернальная и эпигастральная пульсации не определяются. Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье на 1 см кнутри от l. Mediaclavicularis sinistra. Шириной 2см, умеренной силы и высоты.