Диагностика острого тромбоза сосудистых протезов в большинстве случаев не представляет трудности. Уже при физикальном обследовании можно поставить правильный диагноз. При этом диагноз должен быть поставлен как можно раньше, так как от него во многом зависит прогноз. Обследование начинается со сравнительного осмотра, при котором устанавливается разница в окраске кожных покровов: на стороне тромбоза кожа будет иметь бледную или мраморную окраску, спавшиеся подкожные вены или замедленное их заполнение кровью после сдаивания. Отмечается заметное снижение температуры пораженной конечности, отсутствует пульс на сосудистом протезе или периферических артериях. Если больной уже проснулся после наркоза, то он жалуется на боль в ноге, онемение. Определяется снижение тактильной и болевой чувствительности, иногда затруднение движений. Диагноз подтверждается допплерографией: отсутствие шума кровотока на шунте, снижение регионарного систолического давления до предоперационного значения или ниже.

Поскольку основной причиной острого тромбоза сосудистых протезов являются хирургические ошибки, то требуется повторная операция, которая заключается в тромбэктомии и устранении причины тромбоза. Показание к срочной тромбэктомии имеется в преобладающем большинстве случаев, как только установлен диагноз острого тромбоза. Однако из этого правила имеются исключения. У тяжелых больных с нестабильной гемодинамикой или инфарктом миокарда, острой дыхательной недостаточностью реоперация может оказаться непереносимой. Тогда, разумеется, дилемма "конечность или жизнь" решается в пользу последней. Следует также отказаться от тромбэктомии у тех больных, у которых нет условий для восстановления кровотока (плохой отток) и показания к операции у них были завышены.

3.Острая почечная недостаточность.

Это частое и грозное осложнение, которое может развиться после всех сосудистых операций, но чаще всего после операций на аорте. После плановых сосудистых операций частота ОПН колеблется от 1 до 8%, а после экстренных от 8 до 46%.При этом летальность достигает 4О%.Она может быть следствием уже имеющейся в анамнезе хронической почечной недостаточности или возникнуть вновь. Вероятность развития ОПН повышают такие частые у сосудистых больных факторы риска, как гипертония, сахарный диабет, стенозирование почечных артерий. В зависимости от локализации поражения мочевыделительной системы ОПН бывает почечного и внепочечного происхождения, а последняя дополнительно подразделяется на преренальную и постренальную. Такая дифференциация позволяет эффективнее бороться с этим осложнеием. Под ренальным типом ОПН понимают повреждение почечной паренхимы (острый канальцевый некроз как следствие тяжелой ишемии почки, блокада канальцев миоглобином при постишемическом синдроме конечностей, токсинами или токсическими медикаментами). Преренальная почечная недостаточность возникает в результате снижения перфузии почек кровью, как это часто наблюдается при супраренальном пережатии аорты при операциях на ней, гипотензии. Нарушение эвакуаторной функции мочевыделительных путей ведет к постренальной ОПН (травма мочеточников или незамеченная перевязка их во время операции, сдавление).Она легче диагностируется, чем другие типы ОПН. Диагноз ОПН основывается на таких признаках, как прогрессирующая олигурия (выделение мочи меньше 2О мл/час),повышение уровня креатинина и мочевины в крови, задержка воды в организме и гиперкалиемия. Не всегда легко отличить ренальный тип ОПН от преренального. Критерием отличия может иногда служить концентрация Nа в моче. Снижение концентрации Nа в моче характерно для преренальной почечной недостаточности, так как при ней нарушается клубочковая фильтрация, а канальцевая функция не страдает. При повышается осмолярность мочи (> 5ОО мосм/кг воды). Уровень Nа в моче обычно бывает меньше 15 млэкв/л. Напротив, при ренальном типе ОПН (некроз канальцев) содержание Nа в моче увеличивается и обычно бывает выше 6О млэкв/л.

Лечение ОПН следует начинать как можно раньше. Вначале рекомендуется назначение лазикса в небольших дозах (4О мг).В последующем доза может быть увеличена до 2ОО мг. Если функция почек в ближайшее время не восстанавливается, то прибегают к почечному диализу. При постренальном типе ОПН необходимо срочное хирургическое вмешательство (катетеризация, шов мочеточника и др.).

4.Острая сердечная недостаточность.

Инфаркт миокарда возникает во время или после операции в 8 раз чаще у тех больных,у которых уже имелись различные заболевания сердца.Послеопрационная смертность от инфаркта миокарда у сосудистых больных очень высокая,она колеблется в пределах 65-83%.В этой связи приобретает огромное значение предоперационная оценка состояния сердечной функции. Разработаны различные методы такой оценки с использованием анализа многих факторов риска. В частности, во многих клиниках США применяется для этой цели регрессионный многофакторный анализ, учитывающий 9 основных признаков, присутствие которых может привести к угрожающим жизни сердечным осложнениям. К ним относятся: наличие сердечных шумов или гипертензии в яремных венах; перенесенный в предшествующие 6 мес. инфаркт миокарда; более 5 желудочковых экстрасистол в минуту; любое нарушение ритма или предсердные экстрасистолы на ЭКГ; возраст выше 7О лет; внутриполостные операции, операции на аорте;срочные операции; стеноз аортального клапана; плохое общее состояние. В соответствие с указанными факторами риска устанавливается бальная оценка больных, которые подразделяются на 4 класса:1 класс содержит от О до 5 баллов, а 4 - до 25.При ретроспективном исследовании по этой системе оценки оказалось, что смерть от инфаркта миокарда наступила у 55% больных 4 класса и только у О,2% 1 класса. Однако предоперационная оценка сердца на основании только клинических данных оказывается недостаточной. В настоящее время она обязательно дополняется анализом центральной гемодинамики, транспорта кислорода и параметров метаболизма, полученных на автоматизированной системе. Для этого за сутки до операции больного помещают в отделение интенсивной терапии, где ему через катетер Сван-Ганса мониторируется центральная гемодинамика, ЭКГ, прямое измерение АД. Базовые данные для компьтерной обработки содержат: рост и вес, температуру тела, напряжение газов артериальной и смешанной венозной крови, рН, частоту сердечных сокращений, системное АД, давление в полостях сердца и давление заклинивания в легочной артерии, сердечный выброс, гемоглобин и гематократ. Полученные результаты представляются графически, что позволяет быстро оценить имеющиеся нарушения. Также графически представляется функция левого желудочка, определяемая по соотношению ударной работы левого желудочка к давлению заклинивания в легочной артерии. Определение функции левого желудочка как выражения сократительной способности миокарда является самым важным критерием. Сердечный выброс определяется 4 факторами: преднагрузкой, постнагрузкой, частотой сердечных сокращений и сократительной способностью миокарда. Указанное исследование позволяет выявить отклонения в них и соответственно корригировать. Отклонения в преднагрузке корригируются объемом жидкостей, диуретиками или вазоактивными медикаментами; снижение постнагрузки - альфалитическими или бетастимулирующими препаратами; нарушение ритма сердца - хронотропными или антиаритмическими медикаментами (иногда возникает необходимость в искусственном водителе ритма);снижение сократительной способности миокарда - инотропными агентами. Как показали исследования физиологического профиля, из всех сосудистых больных, готовящихся на операцию, для улучшения сердечной деятельности 27% из них нуждались в увеличении преднагрузки и 4О% в снижении постнагрузки и фармакологической корректировке сердечного ритма и сократительности миокарда. Следует отметить, что клинические методы обследования не обнаруживали этих изменений.