Новый вариант БКЯ. В последние годы наряду с классиче­ским вариантом БКЯ более детально были изучены патологи­ческие изменения ЦНС при других прионных заболеваниях. Это касается в первую очередь нового варианта БКЯ, возникновение которого связывают с передачей прионов от больных коров, а также СГШШ и ФСИ.

Патоморфологические особенности нового варианта БКЯ отражены в рекомендациях ВОЗ по диагностике трансмиссивных спонгиоформных энцефалопатий человека. В них подчер­кивается, что новый вариант БКЯ включает в себя основные патологические процессы, характерные для всех трансмиссивных спонгиоформных энцефалопатий человека: спонгиоформные изменения, утрату нейронов, реактивный астроцитоз и на­копление в мозге изоформы PrPSc, связанной с заболеванием. Однако природа и локализация этих изменений при новом ва­рианте (в отличие от спорадической БКЯ) являются относитель­но постоянными и отличаются от таковых при других формах спонгиоформной энцефалопатий человека. Основные проявле­ния могут быть суммированы следующим образом.

Для нового варианта БКЯ характерны множественные бляшки, имеющие фибриллярную структуру, содержащие PrPSc и локализующиеся в коре полушарий большого мозга и моз­жечка, часто окруженные ореолом спонгиоформных измене­ний - "цветущие" бляшки. Подобные бляшки встре­чаются во всех отделах мозга и мозжечка. Хотя крупные бляшки визуализируются на препаратах, окра­шенных гематоксилином и эозином, неоценимым методом диагностики является иммуноцитохимическое исследование на выявление PrPSc. Только с помощью этого ме­тода, помимо "цветущих" бляшек, выявляются множественные мелкие бляшки, содержащие PrPSc, которые образуют скопле­ния в коре полушарий большого мозга и мозжечка и не связаны со спонгиоформными изменениями, а также аморфные отложения PrPSc вокруг нейронов и сосудов в этих же областях коры большого мозга и мозжечка.

Полный спектр морфологических изменений, характерных для нового варианта БКЯ, также включает в себя спонгиоформные изменения, наиболее выраженные в базальных ядрах с массивным отложением PrPSc; резко выраженный астроглиоз и гибель нейронов в таламусе, особенно в его дорсомедиальном и заднем ядрах; массивное накопление PrPSc, часто в виде фокальных отложений, в коре мозжечка, включая ее молекулярный слой и слой клеток-зерен с редкими бляшками в белом веществе; точечное отложение PrPSc в ядрах моста.

Ятрогенная БКЯ. В последнее время продолжает увеличи­ваться число факторов риска передачи прионов от человека к человеку и возникновения ятрогенной БКЯ, которая в отличие от спорадических случаев развивается у больных более молодо­го возраста. Случаи передачи БКЯ людям связаны с пересадкой роговицы, имплантацией в мозг зараженных электродов и хи­рургическими операциями, в которых использовались заражен­ные инструменты или аппараты. С 1988 г. описано 11 случаев БКЯ после пересадки твердой мозговой оболочки. Спорадиче­ская БКЯ редко наблюдается у больных до 40 лет, поэтому развитие БКЯ у 55 больных в возрасте от 10 лет до 41 года, которым проводилась гормонотерапия (инъекции человеческого гормо­на роста), также указывает на ятрогенную природу заболевания. Все эти больные получали гормон каждые 2-4 дня в течение от 4 до 12 лет. Имеются также сообщения о 5 случаях БКЯ, раз­вившейся у женщин, получавших человеческий гипофизарный гонадотропин.

В случаях ятрогенной БКЯ могут быть выявлены все опи­санные выше патоморфологические изменения мозга, харак­терные для прионных заболеваний, хотя локализация изменений варьирует от случая к случаю. Установлена зависимость морфологических изменений мозга и клинических проявлений заболевания от характера заразного материала и способа его введения. Так, при внутримозговом за­ражении вследствие нейрохирургических процедур и операций по пересадке твердой мозговой оболочки развивается класси­ческая клиническая картина БКЯ с выраженными спонгиоформными изменениями в коре большого мозга. Однако в слу­чаях, связанных с лечением человеческим гормоном гипофиза, выявляется особенно тяжелое поражение мозжечка.

Что касается спонгиоформных изменений и отложений PrPSc в коре большого мозга, то в значительной части наблюдений ят­рогенной БКЯ (в отличие от спорадической формы) они носят очень ограниченный характер. Клинико-морфологические со­поставления показали, что у большинства больных, получавших человеческий гормон роста, заболевание по клиническому тече­нию больше напоминало куру. Оно характеризовалось длитель­ным инкубационным периодом, колебавшимся от 4 до 30 лет, постепенным нарастанием мозжечковой симптоматики. Деменция у некоторых больных развивалась только в терминальной стадии заболевания.

Семейная БКЯ. В 10% случаев БКЯ носит семейный харак­тер и связана с мутациями в гене PRNP. Еще до открытия гене­тической патологии было очевидно, что семейные случаи БКЯ имеют клиническую картину, несколько отличающуюся от про­явлений классической спорадической БКЯ. Заболевание начи­нается обычно в более молодом возрасте и характеризуется боль­шей продолжительностью. Первые проявления часто связаны с мозжечковыми симптомами, и патоморфологическое исследо­вание обычно подтверждает тяжелое поражение мозжечка. При этом прослеживается определенный параллелизм между степенью поражения мозжечка и большей продолжительностью течения болезни. Высказывается предположение, что распространение ин­фекционного агента в ЦНС в семейных случаях БКЯ происхо­дит более медленно, чем в спорадических случаях, однако в на­стоящее время этот процесс остается недостаточно изученным.

Отложения PrPSc, как и спонгиоформные и другие изменения мозга, часто топографически довольно ограничены и носят локальный характер, что обнаруживается только при тщатель­ном морфологическом исследовании. В ряде семейных случаев БКЯ изменения более выражены в базальных ядрах и мозжечке, где выявляются куру-бляшки, содержащие PrPSc, при отсутст­вии в других отделах мозга изменений, характерных для прионных заболеваний.

Куру. Этот вариант прионных заболеваний человека связан с традицией каннибализма в племени Форе в восточном наго­рье Папуа Новой Гвинеи. Ведущим клиниче­ским проявлением куру является прогрессирующая дисфунк­ция мозжечка и поэтому неудивительно, что атрофия мозжечка, преимущественно червя, была единственным проявлением забо­левания, обнаруженным при макроскопическом исследовании мозга в таких случаях.

Микроскопически наиболее выраженные изменения также локализуются в мозжечке. Они выражаются в утрате нейронов зернистого слоя, а также грушевидных нейронов (клетки Пуркинье), в веретенообразном набухании проксимальных отделов аксонов многих оставшихся клеток Пуркинье ("торпеды") и интенсивном глиозе с пролиферацией глии Бергмана.

Синдром Герстманна-Штреусслера-Шеинкера (СГШШ). СГШШ представляет собой доминантно наследуемую форму прионного заболевания, клинически проявляющуюся прогрессирую­щей спинно-мозжечковой атаксией с деменцией, развитие ко­торой обусловлено мутацией в гене PRNP.