- при заболеваниях печени;

- при правожелудочковой недостаточности;

- при вирусных инфекциях с лихорадкой;

- при применении пропранолола;

- при приёме эритромицина;

- при применении аллопуринола в высоких дозах;

- при приеме циметидина.

Доза препарата должна быть ПОВЫШЕНА:

- у детей (не в неонатальном периоде);

- у курящих (сигареты, марихуана);

- диета с повышенным содержанием белков и пониженным – углеводов;

- при приёме фенобарбитала;

- при применении фенотиоина.

При длительной терапии применяют препараты длительного действия. Начальная доза для детей старше года составляет 4 мг/кг, постепенно доводится до 10 мг/кг. Новорождённые: 5,0+(0,2*возраст в неделях) мг/кг/сут.

Антихолинергические средства. Блокаторы ацетилхолиновых рецепторов. Побочные эффекты: сухость слизистой оболочки рта, нарушения зрения, задержка мочи, тахикардия; при ингаляционном введении - неприятный вкус во рту. Применение: 60 – 80 мкг ипратропиума бромида ингаляционно.

Интал. Противовоспалительный нестероидный препарат. Ингибирует активность тучных клеток. Побочные эффекты: раздражение слизистой глотки при вдыхании порошка. Применение: назначают 4 раза в сутки. Через 3 недели оценивают эффективность лечения. Необходимо помнить, что в начале лечения может быть кашлевая и слабая бронхоконстрикторная реакция. Если через три недели имеется недостаточная эффективность препарата, дозу можно увеличить. Если нет эффекта и от повышенной дозы, то необходимо назначить другой препарат. С уменьшением симптомов дозу поддерживают 2 – 3 месяца и затем постепенно снижают в течение 3 месяцев.

Тайлед. Ингибирует активность медиаторов воспаления. Назначают 2 ингаляции 2 раза в сутки. Не рекомендуется детям, беременным и кормящим женщинам.

Кетотифен. Антигистаминное средство. Принимается внутрь. Побочные эффекты: седативное действие, стимуляция аппетита. Применение: для детей до 5 лет терапевтическая доза составляет 0,5 мг 2 раза в сутки, после 5 лет – 1 мг 2 раза в сутки. Эффект оценивается в течение 6 недель.

Кортикостероиды. Обладают наиболее сильным противовоспалительным действием. Побочные эффекты: чаще возникают при применении системных глюкокортикоидов в дозе более 10 мг:

- остеопороз

- асептический некроз

- церебральная атрофия

- депрессия, лабильность, тревожность

- субкапсулярная катаракта

- гиперлипидемия

- ожирение

- перераспределение жира

- замедление роста у детей

- вторичная аменорея

- подавление функции надпочечников

- замедление заживления ран

- кожная атрофия и угри

- подкожные геморрагии

- повышенная частота инфекций и реактивация туберкулёза

- задержка жидкости и гипокалийемический алкалоз

- диабет

- гипертензия

- миопатия

- глаукома

- панкреатит

- пептическая язва, ЖКК.

Ингаляционные кортикостероиды. Средняя доза беклометазона – 2 – 4 ингаляции по 50 мкг. Терапия высокими дозами ИКС может привести к снижению доз системных ГК. Начальная доза ИКС должна быть высокой с последующим снижением, ИКС назначают перед отменой системных ГК, ИКС применяются однократно утром. При переходе на ИКС с терапии системными ГК может быть синдром отмены, обостряться другие аллергические заболевания. Побочные эффекты: осиплость голоса, кандидоз полости рта.

Терапия системными ГК. Назначаются 1 раз в день или через день в 8 утра, принимаются после еды, преднизолон и метилпреднизолон могут применятся через день. При обострении, слабо поддающемся лечению нестероидными средствами, терапию проводят коротким курсом. Побочные эффекты короткого курса: при длительности лечения до 1 месяца надпочечниковая функция угнетается слабо, восстанавливается через 1 – 2 дня. Может быть увеличение веса из-за стимуляции аппетита.

Необходимость длительной терапии ГК перорального применения обосновывается на:

1. частоте госпитализаций по поводу БА

2. частоте тяжёлых приступов

3. частоте больничных листов и пропусков занятий в школе

4. наличии и степени ограничения дневной активности

5. значении пик-флоу менее 40%

6. частоте коротких курсов ГК

7. максимальное количество других противоастматических препаратов

8. привыкании и избыточном пользовании дозированными ингаляторами.

Возможен приём системных ГК в двойной дозе через день.

Обострение БА. Клиническая оценка тяжести приступа БА:

1А – дыхание затруднено, жизнедеятельность не ограничена.

1В – нарушение нормальной дневной активности. Часто нарушается сон.

2А – не может выполнять дневную работу, предпочитает находится в постели

2В – лежит, встаёт с трудом, пульс 120 уд/мин

3 – привязан к постели, пульс более 120 уд/мин, сон невозможен, ингаляции неэффективны

4 – лежит без движения, обессилен.

По данным пик-флоу, о тяжёлом приступе свидетельствует снижение ПОС менее 50%, суточная вариабельность составляет более 20%.

Лёгкий приступ: клиническая степень 1А и 1В, нет сердечно-сосудистых нарушений, пик-флоу не менее 50%.

Тяжёлый приступ: клиническая степень 2 и более, недостаточный ответ на бронходилататоры, пульс более 120 уд/мин, вовлечение вспомогательной мускулатуры в акт дыхания, пик-флоу менее 50%.

Лечение приступа БА. Лёгкий приступ:

Ингаляция симпатомиметика (можно в комбинации с холинолитиком)

Больные, не получавшие теофиллины больные, получавшие регулярно

Теофиллины

6 мг/кг аминофиллина в/в симпатомиметики п/к

симпатомиметики п/к

Тяжёлый приступ: при неэффективности описанного лечения показано парентеральное введение стероидов (в/в или в/м метилпреднизолон 40 мг или 200 мг гидрокортизона); 3 – 5 мг сальбутамола через небулайзер. В/в сальбутамол вводится в дозе 100 – 125 мг за 5 минут.

Абсолютные показания к госпитализации:

1. степень 2В, 3, 4 вне зависимости от ответа на терапию

2. значение пик-флоу менее 150 л/мин или менее 30% от нормы

3. пик-флоу после бронхолитиков – менее 200 л/мин.

Лечение тяжёлого приступа в отделении интенсивной терапии:

1. увлажнённый 40 – 60% кислород

2. быстрая оценка состояния

3. ингаляции высоких доз симпатомиметиков через небулайзер с кислородом

4. в/в – гидрокортизон 8 мг/кг

5. пик-флоу через 20 – 30 мин после ингаляции симпатомиметика. Если ПОС увеличилась менее чем на 20%, то вводят аминофиллин (6 мг/кг) в течении 20 мин, сальбутамол/тербуталин 5 – 10 мг/кг/час в/в.

6. газы артериальной крови