Под термином “Постхолецистэктомический синдром” подразумевается больные, которые в прошлом перенесли операцию удаления желчного пузыря, и, несмотря на это, продолжающие болеть.

Таким образом, речь идет о плохих отдаленных результатах оперативного лечения желчнокаменнной болезни и холецистита.

По ряду соображений термин нельзя считать удачным. Во-первых, возникает неправильное представление о том, что сама операция (точнее отсутствие желчного пузыря) является причиной страдания больного. Несостоятельность такого представления очевидна, так как подавляющее большинство больных, перенесших холецистэктомию излечиваются полностью. Во всяком случае, выпадение функций желчного пузыря (складирование и концентрация желчи, сокращение его стенок) не сопровождается какими-либо серьезнымиорганическими и функциональными нарушениями, которые обуславливали бы страдания оперированных, хотя при контрольных рентгенологических исследованиях (внутривенная холеграфия) у некоторой части оперированных находят умеренное компенсаторное расширение внепеченочных желчных протоков.

Следует заметить, что у части оперированных полная или частичная потеря функции желчного пузыря существует уже до операции как следствие тяжелого часто рецидивирующего воспалительного процесса (полное замещение стенок желчного пузыря соединительной тканью). В таком случае при рентгенологическом исследовании желчный пузырь не контрастируется (так называемый “отключенный пузырь”) или контрастируется очень слабо и не опорожняется после дачи пробного завтрака. Как показывают интраоперационные находки, стенка желчного пузыря в таких случаях может быть утолщена до одного и более сантиметров

Столь же неудачно в термине слово “синдром”, поскольку рассматриваемая группа больных не является однородной ни по причинам возникновения, ни по клиническим проявлениям страдания. Правильнее было бы говорить о целом ряде синдромов.

В связи с неудовлетворенностью термином предпринимались неоднократные попытки его замены. Одним из немецких хирургов был предложен термин: “Синдром, несмотря на выполненную холецистэктомию ”Однако, это, как и другие предложения, не прижилось в клинической практике.

Термин “постхолецистэктомический синдром” не является обозначением конкретного заболевания. Он аналогичен собирательному понятию “Острый живот”, которое используется в неотложной хирургии, и поэтому может применяться только в поликлинических условиях, как направительный диагноз. В условиях стационара диагноз должен быть уточнен.

Частота “постхолецистэктомического синдрома”.

В литературе приводятся различные цифры “постхолецистэктомического синдрома”: от 5 до 40%. Такой широкий диапазон связан, прежде всего, с различным подходом авторов к оценке отдаленных результатов оперативного лечения (что считать “удовлетворительным “или “плохим” результатом?).

По данным В.М. Cитенкои А.B. Нечая, синдром наблюдается у 10% оперированных.

Если относить к “постхолецистэктомическиму синдрому” только тех больных, которые вынуждены обращаться за врачебной помощью, то, судя по большинству публикаций, он наблюдается в 5 - 7% случаев.

Причины “постхолецистэктомического синдрома” и их классификация.

Общепризнанной классификации не существует.

В учебнике “Хирургические болезни” (под редакцией М.И. Кузина) приводятся три группы больных. Первую группу составляют болезни органов желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и ДПК, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, хронический колит, рефлюкс-эзофагит). По мнению авторов учебника, это наиболее частая причина “постхолецистэктомического синдрома”. Ко второй группе относятся органические поражения желчных путей (“забытые камни”, стриктура терминального отдела холедоха и дуоденального сосочка, длинная культя пузырного протока и оставленная часть желчного пузыря, рубцовые стриктуры вследствие ятрогенных повреждений гепатикохоледоха). К третей группе причин относят заболевания органов гепатопанкреатодуоденальной зоны (хронический гепатит, панкреатит, дискинезия желчных протоков, перихоледохеальный лимфаденит).

И.М. Тальман(1963) рассматривает как причины “ПХС”: а) просмотр и оставление камней в протоках; б) стриктуры гепатохоледоха; в) гепатит, холангит, цирроз; г) панкреатит; д) заболевание желудка и кишечника; е) сращения и спайки; ж) длинная культя пузырного протока; з) гепатоптоз; и) дуоденостаз; к) подвижную ДПК; л) невралгия межреберных нервов, истерия; м) паразиты (лямблиоз, аскаридоз) н) дискенезия желчных путей (спазм сфинктера Одди). Он также описывает теорию Прибрама о мезентериальном лимфангите и лимфадените как важнейшей причине рецидивов колик и других расстройств после холецистэктомии.

А.Т. Лидский (1963) считал, что среди большого числа причин “ПХС” можно выделить основные, наиболее частые, к которым относил: а) панкреатит; б) оставленные в протоках камни; в) расширение холедоха и наступившую дискенезию его; г) гепатохолангит; д) необоснованную холецистэктомию (ошибочный диагноз).

В.М. Ситенко и А.И. Нечай, авторы единственной отечественной монографии по постхолецистэтомическому синдрому (1972), приводят свою классификацию в таком виде:

l.Диспептические явления и боли в животе, не носящие характера приступа

ll.Приступы, протекающие как желчная колика.

А Патологические состояния, непосредственно относящиеся к желчной системе:

1) камни желчных протоков, 2) стеноз дуоденального сосочка, 3)стриктуры желчных протоков, 4) большая культя пузырного протока или остаток желчного пузыря,5) киста общего желчного протока, 6) недостаточность дуоденального сосочка,7) инородные тела желчных протоков,8) опухоли билиопанкреатической системы, 9) холангит,10) паразитарные поражения желчных путей (аскаридоз, лямблиоз и др.), 11) цирроз печени, хронический гепатит, 12) подпеченочный абсцесс, 13) дискинезия желчной системы (существование этого заболевания достоверно не доказано).

Б. Патологические состояния, относящиеся к другим органам и системам:

1) хронический панкреатит, 2)язва желудка или ДПК, 3) гастродуоденит, гастрит, 4) хронический колит, 5) хронический аппендицит, 5) гемолитическая анемия, 7) диафрагмальная грыжа, 8) почечнокаменная болезнь, нефроптоз, 9) деформирующий спондилоартроз, 10) диэнцефальный синдром, 11) опухоли желудка или кишечника, 12) психопатия, истерия, наркомания, аггравация, симуляция,13) функциональные нарушения моторики в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, 14) хронический дуоденальный стаз (существование этого заболевания в чистом виде нам представляется достоверно не доказанным).

В. Причина болевых приступов не установлена.

Кроме того, авторы замечают: “Безусловно, для каждого из заболеваний, перечисленных в этой схеме, нужны еще дополнительные, частные классификации”

I.E. Berk (1961) различает ПХС, вызванный: 1) ошибочным диагнозом; 2) неполноценной операцией; 3) травмой желчных путей во время операции; 4) сохраняющимся заболеванием соседних органов; 5)физиологическими нарушениями.