При пневмотораксе легочное поле повышенной прозрачности, на периферии лишено легочного рисунка, граница спавшегося легкого обычно пересекает тени ребер. При выраженной подкожной эмфиземе диагностика пневмоторакса бывает затруднена. Для напряженного пневмоторакса характерны смещение средостения в сторону здорового легкого, уплощение или прогиб купола диафрагмы на пораженной стороне, иногда – расширение межреберий. В сомнительных случаях делают снимок в конце выдоха – это помогает выявить небольшой пневмоторакс. При полном затемнении одного легочного поля помочь в постановке диагноза может направление смещения средостения. При разрыве главного бронха возникает ателектаз легкого или его доли; на рентгенограмме иногда видна линия разрыва, средостение смещено в сторону повреждения. При тотальном гемотораксе средостение часто смещается в сторону, противоположную повреждению. Если при наличии «сосущей» раны грудной стенки на рентгенограмме нет признаков пневмоторакса, следует предположить повреждение бронха или трахеи. Газовые пузыри в нижней части грудной полости – признак повреждения диафрагмы и выпадения органов брюшной полости в грудную, что может наблюдаться и при тупой травме, и при проникающих ранениях. Размытость контуров и высокое стояние купола диафрагмы могут означать гемоторакс или повреждение диафрагмы. Для разрыва аорты характерно расширение средостения и исчезновение левого контура аорты, реже отмечаются отклонение назогастрального зонда вправо и переломы верхних ребер со смещением. Иногда на обзорной рентгенограмме можно выявить повреждения грудных и верхних поясничных позвонков.

Другие исследования.

ЭКГ проводят всем больным. Особое внимание необходимо при тупой травме – сильном ударе в грудь или падении грудью на твердый предмет. Нарушения ритма сердца, изменения сегмента ST и зубца T, характерные для ишемии миокарда, – признаки ушиба сердца.

Рентгенологическое исследование пищевода проводят при подозрении на его перфорацию. Повреждение пищевода следует исключить при ранениях шеи, огнестрельных ранениях средостения и колотых ранах спины. Желательно использовать водорастворимые рентгенконтрастные средства, особенно при подозрении на нарушение целостности кишечника. Эзофагоскопия менее надежна, поскольку небольшие повреждения пищевода легко пропустить.

Прицельная рентгенография ребер при обширных травмах груди, как правило, не нужна. Ее применяют для диагностики изолированных переломов ребер при малых травмах, а также при жалобах на постоянную боль в груди после травмы.

При подозрении на перелом грудины показана рентгенография грудины в боковой проекции, так как обзорная рентгенография в этом случае малоинформативна.

Измерение газов артериальной крови проводят сразу после поступления для оценки легочной вентиляции. В дальнейшем регулярное измерение газов крови проводят всем интубированным больным, а также при высоком риске развития дыхательной недостаточности (ушиб легкого, окончатый перелом ребер). Если периферическое кровообращение не нарушено, применяют пульс-оксиметрию.

Аортография – единственный метод, позволяющий точно диагностировать разрыв аорты. На снимках должны быть видны аорта (от клапана аорты до аортального отверстия диафрагмы) и все ветви дуги аорты. В диагностике разрыва аорты аортография более информативна, чем КТ: она позволяет увидеть одновременно весь сосуд и его основные ветви, то есть все возможные участка повреждения. К тому же гематома, обнаруженная на томограмме, не обязательно означает повреждения крупного сосуда, и наоборот, повреждение крупного сосуда не всегда сопровождается обильным кровотечением в клетчатку средостения.

Бронхоскопию проводят при подозрении на повреждение бронхов. Показания: кровохарканье после тупой травмы груди, стридор, ранение шеи, сквозное ранение средостения, выделение большого количества воздуха по дренажам из плевральной полости. Кроме того, бронхоскопию используют для удаления аспирированных инородных тел. Во время исследования осматривают все дыхательные пути – от голосовых складок до дистальных отделов бронхиального дерева. Если больной интубирован, для осмотра верхних дыхательных путей эндотрахеальную трубку осторожно подтягивают к голосовым складкам, спустив манжетку.

ЭхоКГ, квалифицированно проведенная в приемном отделении, – ценный диагностический метод. Чреспищеводная ЭхоКГ не рекомендуется при подозрении на разрыв аорты, поскольку колебания АД во время исследования могут усугубить кровотечения или спровоцировать разрыв пульсирующей гематомы.

Экстренная торакоскопия должна проводиться в операционной. Метод позволяет выявить кровотечения из межреберных артерий, гемоперикард, повреждения диафрагмы с выпадениям органов брюшной полости в грудную, повреждения легких. Исследования можно проводить под местной или общей анестезией, используя жесткий медиастиноскоп или более современную эндоскопическую технику.

Принципы лечения.

После проведения реанимационных мероприятий и постановки предварительного диагноза определяют тактику лечения. Возможны три варианта: дренирование плевральной полости, операция или выжидательная консервативная терапия. В большей части случаев при тупой травме и проникающих ранениях груди достаточно консервативной терапии, отдельно или в сочетании с установкой дренажей.

Показания к дренированию плевральной полости:

Пневмоторакс (любой степени). Установив дренаж в плевральную полость, наблюдают за количеством поступающего воздуха. При возникновении кровотечения в плевральную полость и при выделении большого количества воздуха может потребоваться операция. Для решения вопроса об установке дренажа можно ориентироваться на показания, установленные для спонтанного пневмоторакса: воздух занимает более 1/3 легочного поля, нарастающий или напряженный пневмоторакс. Однако в этом случае требуется неотрывное наблюдение за состоянием легкого и рентгенография в динамике, что часто оказывается невозможным из-за сопутствующих повреждений и хирургических вмешательств на других органах.

«Сосущая» рана грудной стенки. Дренажную трубку устанавливают через контрапертуру. Это позволяет провести полноценную хирургическую обработку и ушивание основной раны.

Острый гемоторакс (любой степени). Установка дренажа позволяет эвакуировать излившуюся кровь и наблюдать за интенсивностью кровотечения. Затемнение наддиафрагмального пространства при рентгенографии в положении стоя означает, что в плевральной полости скопилось несколько сотен миллилитров крови.

Подострый гемоторакс (средний или тотальный). Подострым называют гемоторакс, возникший более 48 ч тому назад. Обычно кровь, излившаяся в плевральную полость, не сворачивается. Поэтому, если гемоторакс не увеличивается, но сопровождается клинической симптоматикой, сначала пытаются удалить кровь с помощью плевральной пункции. Если это не удается, а кровь занимает более 1/3 легочного поля, показана установка дренажа. Если кровь занимает менее 1/3 легочного поля (например, при изолированном переломе ребра), гемоторакс может рассосаться самостоятельно, обычно в течение 6 нед.; при появлении клинической симптоматики прибегают к плевральной пункции. Установка дренажа с профилактической целью не показана. Исключение составляют тяжелые повреждения грудной клетки (например, окончатый перелом ребер) и необходимость ИВЛ в отсутствие доступа к плевральной полости (хирургическое вмешательство в любом положении больного, кроме положения на спине, ортопедические вмешательства). Решение об установке дренажа в этих случаях принимают индивидуально.