При аускультации легких характерны следующие данные:

· при больших объемах выпота везикулярное дыхание не прослу­шивается, таккак легкое поджато жидкостью и его дыхательные экскурсии резко ослаблены или даже отсутствуют. При мень­ших количествах жидкости в полости плевры может выслуши­ваться резко ослабленное везикулярное дыхание;

· при большом выпоте легкое сдавливается настолько, что про­свет альвеол совершенно исчезает, легочная паренхима стано­вится плотноватой и при сохраненной бронхиальной проходи­мости начинает выслушиваться бронхиальное дыхание (оно про­водится от гортани - места своего возникновения). Однако бронхиальное дыхание несколько приглушено, степень приглуше­ния определяется толщиной слоя жидкости в плевральной по­лости. Бронхиальное дыхание может быть обусловлено также наличием воспалительного процесса в легком, при этом могут выслушиваться крепитация и влажные хрипы. При очень боль­шом количестве жидкости бронхиальное дыхание может не выс­лушиваться;

· у верхней границы экссудата может прослушиваться шум трения плевры за счет соприкосновения при дыхании воспаленных ли­стков плевры над экссудатом. Следует также учесть, что шум трения плевры при экссудативном плеврите может указывать также на начало рассасывания экссудата. Шум трения плевры может восприниматься рукой при пальпации в области верхней границы экссудата;

· над областью выпота резко ослаблено голосовое дрожание.

Таким образом, при экссудативном плеврите имеются достаточ­но характерные перкуторные и аускультативные данные. Однако сле­дует учесть, что возможна неправильная интерпретация этих дан­ных в некоторых ситуациях. Так, тупой перкуторный звук над лег­кими и резкое ослабление везикулярного дыхания и голосового дро­жания могут наблюдаться при весьма значительных плевральных фибринозных наложениях, которые могут сохраниться после пере­несенного ранее экссудативного плеврита, реже — после фибриноз­ного плеврита. Выраженный тупой звук почти на всем протяжении половины грудной клетки и резкое ослабление везикулярного ды­хания могут быть обусловлены также тотальной пневмонией. В отличие от экссудативного плеврита при тотальной пневмонии сре­достение не смещается в здоровую сторону, голосовое дрожание не ослаблено, а усилено, хорошо прослушивается бронхофония. Кро­ме того, наличие или отсутствие выпота в плевральной полости легко доказать с помощью ультразвукового исследования.

При аускультации сердца обращает на себя внимание приглу­шенность сердечных тонов (разумеется, это значительно более вы­ражено при левостороннем экссудативном плеврите), возможны различные нарушения ритма сердца.

Артериальное давление имеет тенденцию к снижению, при боль­ших выпотах в полости плевры возможна значительная артериаль­ная гипотензия.

3.2 Лабораторные данные

1. ОАК — характерен нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лей­коцитарной формулы влево, токсическая зернистость лейкоци­тов, резкое увеличение СОЭ. У многих больных обнаруживается умеренно выраженная анемия нормохромного или гипохромного типа.

2. ОАМ - в разгар болезни у части больных обнаруживаются не­большая протеинурия (как правило, менее 1), единичные све­жие эритроциты, клетки почечного эпителия.

3. БАК - наиболее характерны выраженная диспротеинемия (сни­жение уровня альбумина и увеличение а1 - и а2 -глобулинов) и «био­химический синдром воспаления» (повышение содержания сиаловых кислот, серомукоида, фибрина, гаптоглобина, появление С-реактивного протеина). Достаточно часто обнаруживается не­большая гипербилирубинемия, возможно повышение содержа­ния аланиновой и аспарагиновой аминотрансфераз (как проявле­ние токсических влияний на печень), лактатдегидрогеназы.

3.3 Инструментальные исследования

3.3.1 Рентгенологическое исследование легких

Рентгенологическое исследование легких является ведущим доступным методом, позволяющим достоверно диагностировать наличие выпота в плевральной полости. Однако следует учесть, что с помощью рентгенологического метода выявляется коли­чество жидкости не менее 300-400 мл, а при латероскопии — не менее 100 мл. Чаще всего при свободном выпоте в плевральной полости обнаруживается интенсивное гомогенное затемнение с косой верхней границей, идущей книзу и кнутри, средостение смещается в здоровую сторону. Большие выпоты обусловливают затемнение большой части легочного поля (2/3 – ¾ и даже почти всего легкого). При выпотах небольшого объема затемнение мо­жет занимать лишь реберно-диафрагмальный синус, при этом отмечается высокое расположение купола диафрагмы. В даль­нейшем, по мере увеличения количества жидкости в полости плевры, купол диафрагмы опускается. Небольшие количества жидкости в плевральной полости выявляются с помощью мето­да латероскопии, то есть рентгенографии, выполненной в го­ризонтальном положении на больном боку. При наличии сво­бодной неосумкованной жидкости обнаруживается пристеночная лентовидная тень.

При сформировавшихся плевральных сращениях возникают осумкованные выпоты, которые хорошо распознаются рентгенологически. В зависимости от локализации выделяют осумкованный реберно-диафрагмальный, паракостальный, верхушечный (апикальный), парамедиастинальный, наддиафрагмальный, междолевой выпоты.

Осумкованные плевриты следует дифференцировать с очаговой пнев­монией, опухолью легкого и средостения, плевральными шварта­ми, реже — эхинококковыми кистами.

Рентгенологическое исследование легких следует производить до и после эвакуации выпота из плевральной полости, что позволяет выяснить характер патологического процесса (туберкулез, пневмо­ния, опухоль) в соответствующем легком. Для более точной диагно­стики часто приходится производить компьютерную томографию легких после эвакуации жидкости.

Компьютерная томография легких применяется для выявления патоло­гии легких при распространенном поражении плевры пневмонии, абсцесса легких, бронхогенного рака и других заболеваний. С помощью этого метода исследования хорошо распознаются уплотнения плевры, обусловленные мезотелиомой. Также хорошо выявляются осумкованные плевриты.

3.3.2 Ультразвуковое исследование

При ультразвуковом исследовании свободная жидкость в плев­ральной полости выявляется легко. Исследование следует прово­дить не только в положении пациента лежа, но также сидя, стоя. Производится сканирование грудной клетки в продольных плоско­стях по подмышечным, паравертебральным, окологрудинным ли­ниям. В месте скопления плевральной жидкости датчик разворачи­вается вдоль межреберного промежутка и производится поперечное сканирование интересующего участка.

В. И. Репик (1997) рекомендует начинать исследование грудной клетки с базальных отделов в положении пациента стоя. Под дей­ствием силы тяжести жидкость прежде всего займет пространство между легкими и диафрагмой в заднебоковых отделах. В положении пациента лежа следует исследовать задненижние отделы плевраль­ного пространства через печень, при локализации выпота справа, и селезенку, при локализации выпота слева. При осумкованном плев­ральном выпоте следует проводить тщательное сканирование обла­сти предполагаемого патологического процесса.