Глаукоме открытого угла обычно соответствует клиническая картина простой и хронологической застойной глаукомы, глаукома закрытого угла - острому приступу глаукомы. В целом, однако, полного параллелизма между клиническими проявлениями глаукомы гониоскопической картиной нет.

Клиническая картина. В соответствии с классификацией, принятой в 1952 году, выделяют простую и застойную формы глаукомы.

Простая глаукома характеризуется тремя основными симптомами: повышением внутриглазного давления, снижениям зрительных функций ( в первую очередь сужение поля зрения) диска зрительного нерва. Второй и третий симптомы триады являются следствиями первого и развиваются позже.

Нарушение зрительных функций начинается, как правило, с изменений поля зрения (сужение его со стороны носа), а также с увеличения слепого пятна. Позже страдает центральное зрение. При умеренном сужении поля зрения говорят о развитии глаукомы, при выраженном (и более хотя бы в одном меридиане) - о далеко зашедшей. В дальнейшем, при прогрессирования заболевания, остается лишь светоощущение, то есть почти абсолютная глаукома; абсолютная глаукома (терминальная глаукома) характеризуется полной утратой зрительной функции. При запущенной глаукоме, когда зрительные функции уже утрачены, на передний план может выступать болевой синдром - абсолютная болящая глаукома.

Экскавация диска зрительного нерва является проявлением атрофии нервных волокон; она обычно развивается одновременно с появлением стойких дефектов в поле зрения.

Зрительные нарушения при простой глаукоме могут развиваться настолько постепенно, что больной их долгое время не замечает (вплоть до полной слепоты одного из глаз).

Застойная глаукома. Помимо перечисленных симптомов, при застойной глаукоме отмечаются изменения со стороны переднего отрезка глаза (мелкая передняя камера, отек роговицы, понижение ее чувствительности, тенденция к расширению зрачка, переполнение ресничных сосудов кровью и др.). Эти изменения лежат в основе ряда субъективных расстройств: преходящее затуманивание зрения, радужные круги вокруг источников света, нерезкие боли в окружности глаза и в области виска.

Острый приступ глаукомы представляет собой комплекс объективных субъективных симптомов, свойственных застойной глаукоме, но чрезвычайно резко выраженных. Приступ нередко провоцируется нервно - эмоциональным стрессом, а также расширением зрачка (пребывание в темноте, случайное закапывание мидриатиков и т. П.). Внутриглазное давление повышенно, в отдельных случаях достигает 80 мм ртутного столба и выше. Зрение резко падает и может исчезнуть необратимо в течение нескольких дней или даже часов. Глаз резко гиперемирован. Передняя камера мелкая или отсутствует. Зрачок расширен (характерна форма вертикально вытянутого овала). Из-за отечности роговицы часто невозможно провести офтальмоскопию. Боли в глазу и головная боль чрезвычайно сильны и часто не исчезают под действием морфина. Могут отмечаться общие явления: тошнота, рвота, головокружение, замедление пульса, отраженные боли, которые могут быть поводом для ошибочного диагноза стенокардии, расстройство мозгового кровообращения и т. Д. Перенесенный острый приступ глаукомы, как правило, оставляет атрофические очаги в радужке, иногда наблюдается стойкий мидриаз, помутнение хрусталика и т. Д.

Диагноз. Трудность для диагностики могут представлять начальные формы глаукомы, протекающий в форме периодических острых приступов. Известно огромное количество (больше 100) проб для ранней диагностики глаукомы. Основное значение в клинической практике имеют исследование суточных колебаний внутриглазного давления, тонография, эластотонометрия, нагрузочные тонометрические пробы, причем фактором нагрузки могут быть темнота, прием обильного количества жидкости, мидриатики, низкое положение головы и т. Д.

Исключительно важно определить патогенетическую форму болезни, в частности выяснить, относиться глаукома к категории открытого или закрытого угла, так как это определяет выбор оптимального метода хирургического лечения.

Лечение. В медикаментозном лечении глаукомы ведущее положение занимают так называемые миотические (суживающие зрачок) холиномиметические и антихолинэстеразные средства. К наиболее распространенным средствам первой группы относятся пилокарпин (0,5 - 6% р-р, капли, от 1 до 6 раз в день), карбахолин (0,5 - 1% р-р, капли, до 6 раз в день), ацеклидин (2 - 5% р-р, капли, до 6 раз в день). Среди антихолинэстеразных средств чаще всего используются эзерина салицилат (0,25 - 1% р-р, капли, до 4 раз в день), демекария бромид (тосмилен, 0,125 - 1% р-р, капли, 1 раз в день), а также группа фосфорорганических соединений фосфакол (0,01 - 0,02% р-р), армин (0,005 - 0,01% р-р), пирофос (0,01 - 0,02% р-р) и д.р.

Важное место в терапии глаукомы занимают также адреномиметические средства, как, например, адреналин (1 - 2% р-р), эфедрин (2 - 5% р-р). Их обычно закапывают два раза в день. В связи с мидриатическим воздействием адреномиметических средств необходимым условием их применения является гониоскопический контроль: при узком радужно - роговичном угле передней камеры расширение зрачка может усилить блокаду радужно - роговичного угла и привести к повышению внутриглазного давления. Имеются сведения о гипотензивном эффекте симпатических средств. Препараты перечисленных групп могут применятся в различных комбинациях.

Среди препаратов общего действия при глаукоме наиболее важное место занимают ингибиторы угольной ангидразы, уменьшивающие продукцию внутриглазной жидкости. К ним относятся, например, диакарб (диамокс, ацетазоламид, фонурит) по 0,125 - 25 г 1 - 3 раза день. Основное противопоказание - склонность к ацидозу, болезнь Аддисона, желчно-каменная и почечно-каменная болезни, острые заболевания печени и почек.

При остром приступе глаукомы необходимо возможно быстро купировать приступ во избежание необратимых нарушений зрения. В этом случае адреномиметические средства, как правило, противопоказаны. Проводится максимально интенсивная терапия миотическими средствами. Кроме ингибиторов карбоангидразы, показана активная осмотерапия. С этой целью назначают глицерол (смесь глицерина с таким же количеством фруктового сока или сиропа, внутрь из расчета 1,5 г глицерина на 1 кг веса больного), мочевину (30 - 50% р-р в сахарном сиропе в дозе 0,75 - 1,5 г на 1 кг веса или внутривенно 30% р-р мочевины в 10% р-ре глюкозы, капельно в той же дозе со скоростью 40 -80 капель в минуту). С этой же целью показано внутривенное введение гипертонического р-ра поваренной соли, солевые слабительные внутрь. На висок со стороны больного глаза ставят 2 - 3 прививки. При сильных болях дают анальгетики.

Лечение глаукомы следует проводить под контролем суточной кривой внутриглазного давления. При отсутствии компенсации глаукоматозного процесса показано хирургическое лечение.

Ведущее место в хирургии глаукомы занимают так называемые фистулизирующие операции, при которых в стенке глазного яблока делается отверстие (фистула) для постоянного дренирования полости глаза и восстановления оттока внутриглазной жидкости. Наибольшее распространение имеет операция ириденклейзиса, при которой в фистулизационном канале ущемляется ткань радужки. Фистулизирующие операции обладают высоким гипотензивным эффектом, однако им свойственны довольно высокая травматичность и существенный риск послеоперационных осложнений.