ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О. Смирнов Борис Михайлович

Пол: мужской

Возраст: 68 лет

Место жительства: г Кишинев

Профессия: пенсионер

Дата госпитализации: 7 сентября 2004 года, 11:00

STATUS PRAESЕNS SUBJECTIVUS

Жалобы на припухлость и тянущую, ломящую, умеренную боль в левой паховой области (грыжу), возникающую при смене метеорологических условий; на затрудненное, учащенное, малыми порциями мочеиспускание вялой струей; на непроизвольное мочеиспускание.

ANAMNESIS MORBI

Считает себя больным с 6 мая 2002 года, когда впервые во время осмотра семейным врачом было обнаружено небольшое опухолевидное образование (грыжа) в левой паховой области. В последующие 11 месяцев образование несколько увеличилось, присоединились периодические ломящие, тянущие, умеренные, метеозависимые боли в области грыжи. В связи с этим больной обратился 24 августа 2004 года в поликлинику к хирургу. После амбулаторного обследования больной получил направление в РКБ с диагнозом: «Левосторонняя косая паховая грыжа». Госпитализирован 7 сентября в плановом порядке в хирургическое отделение. Больной отмечает появившееся около 1-2-х лет затрудненное, учащенное, малыми порциями мочеиспускание вялой струей, непроизвольное мочеиспускание. К урологу не обращался.

ANAMNESIS VITAE

Родился в 1937 году. Физически и интеллектуально развивался нормально, от сверстников не отставал. С 6-ми лет пошел в школу. Учился хорошо. Закончил 8 классов. После школы пришлось работать пахарем в колхозе в течении 3 лет. В 18 лет, был призван в армию- на флот. Служил до 1963 года. Затем работал на кож-заводе. Питание регулярное-3 раза в день, нормальное.

СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ

Женат, имеет сына; дочка умерла.

НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ

Сын здоров. Дочка умерла от сердечно-сосудистой патологии. Наследственность по материнской и отцовской линии не отягощена.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Инфекционный гепатит, венерические заболевания, малярию, тифы отрицает. Два года состоял на учете в тубдиспансере после двухмесячного лечения по поводу туберкулеза легких. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, у стоматолога не лечился, инъекции не производились, за пределы города не выезжал и контакта с инфекционными больными не имел.

ЭМОЦИОНАЛЬНО-НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Тяжелым психоэмоциональным переживаниям не подвергался.

ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Перенес детские инфекции. ОРВИ, ангина.

ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ

Курит 1 пачку на два дня. Алкоголь употребляет умеренно.

ГЕМОТРАНСФУЗИОННЫЙ АНАМНЕЗ

Группа крови: О(ï); Rh(-)-отрицательный. Гемотрансфузии раньше не производились.

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает.

СТРАХОВОЙ АНАМНЕЗ

Пенсионер.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

ОБЩИЙ ОСМОТР

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Астенического типа телосложения, нормального питания. Внешний вид соответствует возрасту.

Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Дермаграфизм белый, нестойкий. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, толщина складки на уровне пупка 4 см. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые. Слизистая глаз розовая, влажная, чистая. Склеры не изменены. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Десна не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, чистый, сосочки выражены.

Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненные.

Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен. Рост 170 см, вес 72 кг.

Щитовидная железа нормальных размеров, эластической консистенции, безболезненная.

Симптомы Грефе, Мебиуса, Дерьлимпля, Штельвага отрицательны.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Осмотр

Верхушечный толчок визуально не определяется.

Пальпация

Пульс симметричный, частотой 72 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Сосудистая стенка на а. Radialis вне пульсовой волны не пальпируется. Определяется пульсация височной, сонной, подключичной, подмышечной, плечевой, локтевой, лучевой, бедренной, подколенной артерий; стенка их эластическая. Верхушечный толчок пальпируется на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, площадью 1,5 на 2 см, умеренной силы, резистентный.

Перкуссия

Границы относительной сердечной тупости: Правая-в 4-м межреберье на 1.5 см кнаружи от правого края грудины; Верхняя-на уровне 3-го ребра по l. parasternalis sinistrae; Левая-в 5-м межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии.

Границы абсолютной сердечной тупости: Правая-по левому краю грудины в 4-ом межреберье; Верхняя-на уровне 4-го ребра по l. parasternalis sinistrae; Левая-на 2 см кнутри от l. medioclavicularis в 5-ом межреберье. Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-ом и 2-ом межреберьях.

Аускультация

Тоны сердца ясные, чистые, ритмичные, звучные, соотношение тонов сохранено. Шумов нет. Артериальное давление 150/90 мм рт. ст.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Осмотр

Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания- грудной. Частота дыхательных движений 16 в минуту. Форма грудной клетки правильная, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются.

Пальпация

Грудная клетка регидная, безболезненная. Голосовое дрожание симметричное, не изменено.

Перкуссия

Топографическая перкуссия.

Нижние границы правого легкого: по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра по l. medioclavicularis- нижний край 6-го ребра по l. axillaris anterior- 7 ребро по l. axillaris media- 8 ребро по l. axillaris posterior- 9 ребро по l. scapuiaris- 10 ребро по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка