До рождения яички располагаются под почками. В ходе внутриутробного развития яички опускаются выходят из живота через внутреннее паховое кольцо, за полостью брюшины. Яички выходят из брюшной полости через внутреннее паховое кольцо и проходят через паховый канал, а затем опускаются в мошонку. Нарушение этого процесса обозначается термином крипторхизм. При опущении яичек карман брюшина, носящий название processus vaginalis, спускается кпереди. После того, как яички опустились в мошонку, processus vaginalis атрофируется (исчезает). Если processus vaginalis не атрофируется и остается открытым в брюшную полость, остаточная часть processus vaginalis может участвовать в формировании грыжевого мешка при косых паховых грыжах. Открытый processus vaginalis имеется у 80% детей при рождении, и еще чаще обнаруживается у недоношенных новорожденных. В большинстве случаев к двум годам жизни происходит закрытие processus vaginalis. Когда петля кишки проникает в processus vaginalis, внутреннее паховое кольцо растягивается и processus vaginalis не атрофируется. Если processus vaginalis закрыт со стороны внутреннего пахового кольца, но открыт снаружи от него, может сформироваться гидроцеле (полость, заполненная жидкостью). В связи с этим косые паховые грыжи всегда являются врожденным дефектом, обусловленным нарушением атрофии processus vaginalis. Протрузия органов в грыжевой мешок может отмечаться с момента рождения или возникнуть позже. Грыжи, возникающие много позже, являются результатом проникновения петель кишечника в потенциальный грыжевой мешок, который существовал еще до рождения.

Прямые паховые грыжи являются результатом наличия слабых мышц в дне пахового канала. При грыжах этого типа протрузия органов в момент рождения отсутствует. Грыжи этого типа выявляются позднее, когда под действием повышенного давления в области слабого места возникает протрузия органов.

Gilbert расширил простое деление косых и прямых паховых грыж до шести типов. По его классификации: Типы 1, 2 и 3 - это косые паховые грыжи. Типы 3, 4 и 5 - это прямые паховые грыжи. Три типа косых паховых грыж различаются размерами внутреннего пахового кольца. При грыжах 1 типа внутреннего паховое кольцо имеет нормальные размеры. При грыжах 2 типа внутренне паховое кольцо пропускает один палец после диссекции грыжевого мешка и его вправление через кольцо. При грыжах 3 типа внутреннее паховое кольцо пропускает два пальца после вправления грыжевого мешка через кольцо. При грыжах 4 и 5 типов внутреннее паховое кольцо имеет нормальные размеры, а сами грыжи различаются размером дефекта дна пахового канала. При грыжах 4 типа имеется большой дефект дна, а при грыжах 5 типа дефект невелик и обычно пропускает только один палец. Шестой типа паховых грыж объединяет признаки прямой и косой грыжи и часто называется "панталонным". Бедренные грыжи по Gilbert являются 7 типом.

Соотношение частота косых и прямых грыж составляет 2:1. В серии из 1800 герниопластик, выполненных Gilbert количество косых паховых грыж составило приблизительно 65% при этом количество грыж 1, 2 и 3 типов было практически одинаковым. Прямые паховые грыжи составили 35% от выполненных операций, при этом 4 тип грыж встречался чаще 5 типа. Шестой тип встречался редко. Косые паховые грыжи встречаются чаще прямых паховых грыж, однако, 4 тип прямых паховых грыж отмечался в практике Gilbert чаще других типов.

Диагностика и показания к операции

Большинство пациентов, страдающих паховыми грыжами, жалуются на наличие припухлости в паховой области. Гораздо меньшее число - на болевые и неприятные ощущения в паху, которые не сопровождаются появлением припухлости. В подавляющем большинстве случаев диагноз ставится на основании физикального обследования и не требует проведения дополнительных диагностических мероприятий. При физикальном обследовании невозможно отличить косую паховую грыжу от прямой, и в этом отсутствует необходимость.

Грыжи встречаются в 25 раз чаще у мужчин, чем у женщин, установлено, что паховыми грыжами страдает приблизительно 3% населения. Открытый processus vaginalis присутствует у 20% взрослых мужчин, однако это не всегда приводит к протрузии органов. Существует только одно показание для хирургического лечения паховых грыж - это наличие паховой грыжи. Есть два правила ведения больных с грыжами. (1) Грыжи не уменьшаются со временем и (2) люди не молодеют и не становятся здоровее со временем.

Неблагоприятными исходами течения грыжи при отсутствии лечения являются формирование невправимой грыжи и ущемление грыжи. Термином "невправимая" обозначаются грыжи, при которых внутренние органы срастаются с грыжевым мешком. Если грыжа не может быть вправлена обратно в брюшную полость, говорят о невправимой грыже. Грыжи такого типа обычно имеют большой грыжевой мешок небольшой диаметр грыжевых ворот. Такое состояние может требовать срочного хирургического вмешательства.

ОСЛОЖНЕНИЯ ГРЫЖИ

Клиническая картина ущемленных грыж хорошо изучена и довольно типична. Правильно собранный анамнез и детальный осмотр больного в большинстве случаев позволяют поставить правильный диагноз. Основными симптомами ущемления паховой грыжи являются внезапно возникшая боль в паховой области и появление симптома невправимости грыжи. Характер боли различный. Иногда она умеренная и больные довольно легко переносят ее, но нередко боли достигают большой силы, даже сопровождаются обмороком и шокоподобным состоянием. Ранним симтомом является рвота, которая вначале носит рефлекторный характер, а затем если ущемлена кишка и нарастают явления кишечной непроходимости, становится многократной, неукротимой. Рвотные массы приобретают зловонный запах.

Ущемление паховой грыжи обычно происходит в наружном отверстии пахового канала, и при осмотре больного именно здесь хирург видит, а затем ощупывает невправимое, напряженное, резко болезненное выпячивание. При его перкуссии определяется притупление, если в грыжевом мешке содержится жидкость и сальник, или тимпанит, если в мешке находится раздутая кишечная петля. Ущемление во внутреннем кольце пахового канала встречается редко и обычно носит характер пристеночного (рихтеровского). Вследствии этого нельзя ограничится обычной пальпацией только наружных грыжевых ворот и при отсутствии грыжевого выпячивания исключить диагноз ущемленной грыжи. У мужчин для диагностики ущемления во внутреннем отверстии необходимо провести пальцевое исследование пахового канала. Постоянен симптом Барышникова, который заключается в возникновении или усилении острой, режущей боли в области во время поднятия вытянутой ноги на стороне ущемления. Появление этого симптома объясняется сокращением сухожилий и мышц, окружающих грыжевые ворота, которые максимально суживаются и еще более сдавливают ущемленную кишку, обусловливая появление или усиление болей.

Ущемление кишечной петли в грыжевых воротах - одна из форм странгуляционной кишечной непроходимости. Вследствии этого наряду с болями в области грыжевого выпячивания нередко наблюдается схваткообразные боли в животе, его асимметрия, усиление кишечной перистальтики ( с "металлическим оттенком") и шум падающей капли (симптом Спасокукоцкого), симптомы шума плеска (Склярова) и Обуховской больницы, симптом Валя. Общее состояние больных в первые 1-2 часа после ущемления остается относительно удовлетворительным, затем оно, особенно если ущемлена кишка, быстро ухудшается. Нарастает интоксикация, заостряются черты лица, которое выражает страх и беспокойство. Становятся более отчетливыми проявления кишечной непроходимости и перитонита.