Принципиальное отличие физиологической адаптации к голоданию от приспособительных реакций при терминальных состояниях состоит в том, что в первом случае отмечается адаптивное снижение потребности в энергии, а во втором – потребление энергии значительно возрастает.

Поэтому в постагрессивных состояниях следует избегать отрицательного азотистого баланса, так как белковое истощение в конечном итоге приводит к смерти, которая наступает при потере более 30% общего азота организма.

При проведении парентерального питания неоходимо учитывать индивидуальные особенности больного, характер заболевания, обмена веществ, а также энергетические потребности организма. Для этого проводится ряд исследований.

Во-первых, оценка питания и контроль адекватности парентерального питания.

Целью является определение типа и степени нарушения питания, а также потребности в питательной поддержке.

Состояние питания в последние годы оценивается на основании определения трофического или трофологического статуса, который рассматривается как показатель физического развития и здоровья. Трофическая недостаточность устанавливается на основании анамнеза, соматометрических, лабораторных и клинико-функциональных показателей.

1. Соматометрические показатели являются наиболее доступными и включают в себя измерение массы тела, окружности плеча, толщины кожно-жировой складки и массо-ростовой индекс.

2. Лабораторные тесты.

- сывороточный альбумин. При снижении его ниже 35 г/л число осложнений увеличивается в 4 раза, летальность в 6 раз.

- сывороточный трансферрин (СТ), который расчитывается по объёму железосвязывающей способности плазмы крови (ОЖСС):

СТ=(0,8-ОЖСС)*43

Снижение его свидетельствует об истощении висцерального белка (норма 2г/л и более).

- экскреция креатинина, мочевины, 3-метилгистидина(3-МГ) с мочой. Уменьшение содержания креатинина и 3-МГ экскретируемых с мочой, указывает на дефицит мышечного белка.

Соотношение 3-МГ/креатинин отражает направление обменных процессов в сторону анаболизма или катаболизма и эффективность парентерального питания по коррекции белковой недостаточности (выделение с мочой 4,2 мкМ 3-МГ соответствует распаду 1 г мышечного белка).

- контроль концентрации глюкозы в крови и в моче: появление сахара в моче и повышение концентрации глюкозы в крови более 2 г/л требует не столько увеличения дозы инсулина, сколько уменьшения количества вводимой глюкозы

- иммунологические показатели.

3. Клинико-функциональные показатели: снижение тургора тканей, наличие трещин, отёков и др.

Во-вторых, энергетические и другие потребности организма.

Энергетические затраты находятся в пределах 1500-3000 ккал.

Составление программы парентерального питания основывается на определении индивидуальной основной энергетической потребности (ОЭП) с учетом пола, возраста, роста, массы тела, которая определяется по таблицам или рассчитывается по формуле Гарриса-Бенедикта:

для мужчин ОЭП(ккал)=66+(13,7*М)+(5*Р)+(6,8*В);

для женщин ОЭП(ккал)=65,5+(9,6*М)+(1,7*Р)+(4,7*В), где

М – фактическая масса тела в кг, Р – рост в см, В – возраст в годах.

Для различных условий энергетическая потребность вычисляется путём умножением ОЭП на различные коэффициенты:

- состояние покоя на койке - 1,2

- амбулаторные условия - 1,3

- анаболические состояния - 1,5

при стрессовых ситуациях интенсивность энергопотребления изменяется, и в зависимости от состояния больного суточная потребность в энергии предположительно может быть следующей:

- после плановых абдоминальных операций - 30-40 ккал/кг

- после радикальных операций по поводу рака - 50-60

- при тяжелых механических скелетных травмах - 50-70

- при ЧМТ - 60-80.

Фактические энергозатраты можно определить по количеству потребленного кислорода и выделенной углекислоты, с учетом потерь азота:

Энергозатраты (ккал/сут)= 3,78*К+1,16*У-2,98*А, где

К – количество потребляемого О2 (л/сут), С – количество выделенной СО2 (л/сут), А – количество выделенного с мочой азота (г/сут).

Состояние азотистого баланса (АБ) рассчитывается по формуле, исходя из того, что 1 г азота содержится в 6,25 г белка:

ПБ, г

АБ (г/сут)= ------- - (СПАМ, г) + 3 , где

6,25

ПБ – поступивший белок,

СПАМ – суточные потери азота мочевины.

При коррекции тяжелых состояний АБ необходимо увеличить до +4 - 6 г/сут.

При планировании парентерального питания необходимые дозы энергетических субстратов, минералов рассчитывают, исходя из их суточной потребности и уровня потребления энергии.

Кроме того, назначают витамины.

Компоненты парентерального питания.

Углеводы и спирты - являются основными источниками энергии при парентеральном питании, которые вводятся в виде моносахаридов: глюкоза, фруктоза и в виде многоатомных спиртов: сорбитол, ксилит. Их доля в энергоснабжении составляет 45-50% от общей энергии. Наряду с удовлетворением энергетических потребностей, они оказывают азотсберегающий эффект. Введение 100 г глюкозы в сутки предупреждает развитие кетоза. Чаще всего используются глюкоза (5, 10, 20, 30, 40%), инвертный сахар (10%), который состоит из равных частей глюкозы и фруктозы, фруктоза (10%) при одинаковой калорийности с глюкозой усваивается в отсутствие инсулина и в 10 раз быстрее фосфорилируется с образованием АТФ и гликогена. Сорбит (20%) и ксилит используются как дополнительные источники энергии с глюкозой и жировыми эмульсиями. Они обладают витаминсберегаюшим эффектом (особенно группы В). Сорбит оказывает осмодиуретический эффект, ксилит обладает антикетоногенным действием и способностью включаться в пентозофосфатный цикл без участия фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, активность которой может быть пониженной. Особенно эффективны высококалорийные растворы комбистерил - FGX 10,20,24.40,70 (комбинация фруктозы, глюкозы и ксилита в соотношении 2:1:1), обладающие калорийностью 410-2800 ккал/л.

Жиры являются наиболее эффективным энергетическим субстратом. Вводятся в виде жировых эмульсий. Для предупреждения накопления в организме кетоновых тел вводятся вместе с углеводами в соотношении 1:1.

Наибольшее распространение получили интралипид 10% и 20% (Швеция), липовеноз 10% и 20% (Германия), обеспечивающие 1000 и 2000 ккал/л. 0дновременно они нормализуют метаболические процессы в легочной ткани с активацией образования сурфактанта, что способствует разрешению легочной недостаточности, Более эффективны жировые эмульсии, включающие среднецепочечные триглицериды - липофундин MCT/LCT (Германия), при введении которых увеличивается скорость утилизации триглицеридов с ускорением выхода энергии, способствует восстановлению функций гепатоцитов, предупреждает развитие гипертриглицеридемии.

Белки - являются важнейшей составной частью для построения тканей, крови, синтеза протеогормонов, энзимов. В качестве источника азота в последнее время все чаще используются кристаллические аминокислотные смеси, которые оцениваются по соотношению в их составе заменимых и незаменимых аминокислот, среди которых наиболее оптимальными являются содержащие заменимые и незаменимые аминокислоты в тех же пропорциях, что и в яичном белке. Используются аминокислотные смеси направленного назначения: при печеночной недостаточности - аминостерил Н-гепа (Германия), при почечной недостаточности – аминостерил КЕ-нефро (Германия), нефрамин, аминесс.