Офтальмоскопическая картина правильно трактуется только при сопоставлении ее с данными остроты и поля зрения Всегда необходимо иметь в виду физиологические варианты окраски и строения диска зрительного нерва, четкости его контуров и характера васкуляризации сетчатки.

Для диагностики различных церебральных поражений имеет значение выявление врожденных аномалий диска зрительного нерва, оптического неврита, атрофии зрительного нерва и застойных дисков Для пациентов с хроническим алкоголизмом характерной патологией зрительного нерва является токсический ретробульбарный неврит, протекающий с расстройством цветоощущения, снижением остроты зрения, центральной или центроцекальной скотомой и той или иной степенью побледнения диска. В ранней стадии алкогольного оптического неврита удается достигнуть восстановления зрительных функций. Аналогичную клиническую картину имеет токсический оптический неврит лекарственной природы.

Диагностика атрофии зрительного нерва затруднена в случаях несоответствия офтальмоскопической картины и состояния зрительных функций. Ряд современных объективных методов исследования (определение электрической чувствительности и лабильности зрительного анализатора, ретинокортикального времени, хронопериметрия и т. д.)возможны только в условиях специализированных лабораторий. В глазном кабинете психиатрического стационара можно исследовать цветовое зрение (кампиметрия цветными объектами, цветоощущение по полихроматическим и пигментным таблицам, цветовые пороги с помощью атласа цветов или аномалоскопа).

Этиологический диагноз атрофии зрительного нерва ставится совместно с невропатологом и другими специалистами, но возможен не всегда. У лиц с психическими расстройствами подозрение на атрофию зрительного нерва требует обязательного исключения церебрального органического поражения с применением всех возможных методов обследования (ЭЭГ, эхо-энцефалография, краниография, компьютерная томография и т. д. ).

Из 250-ти взятых без отбора случаев атрофии зрительных нервов, диагностированных у пациентов 1-й клинической психиатрической больницы г. Москвы им. П. П. Кащенко, этиология установлена в 93%. Сосудистая катастрофа в сетчатке или зрительном нерве была причиной атрофии в 33% случаев, травма — в 26%, токсический неврит в 17%, воспалительный процесс — в 11%, сдавление опухолью головного мозга — в 6%.

Особое внимание должно уделяться исключению внутричерепной патологии при односторонней атрофии зрительного нерва. Чаще всего она наблюдается при опухолях, локализующихся в передней черепной ямке, ольфакторной ямке, представляет собой в сочетании с дефектом поля зрения другого глаза один из вариантов хиазмального синдрома или развивается при окклюзионных процессах внутренней сонной артерии.

Наиболее грозным симптомом органического церебрального процесса служат застойные диски. У половины больных они были следствием опухоли головного мозга, в остальных случаях — проявлением сосудистого заболевания (19%), церебрального воспалительного процесса (14%), травматической энцефалопатии (8%).

Застойные диски при опухоли головного мозга выявлялись обычно в стадии прогрессирования. По локализации преобладали новообразования лобной и височной долей мозга, по гистологической картине - мультиформная глиобластома. Из больных с опухолью головного мозга пациенты с лобно-височными и лобными поражениями чаще всего попадают в психиатрический стационар ,так как при этой локализации фокальная симптоматика отступает на второй план, а ведущими, иногда в течение длительного периода, оказываются психические изменения.

Застойные диски при опухоли головного мозга могут появиться в разной стадии процесса. Позднее развитие застойных явлений на глазном дне при опухоли головного мозга различной локализации характерно для больных пожилого возраста. Так, по данным ряда авторов, у одной трети пациентов старше 50 лет с опухолью головного мозга глазное дно остается нормальным.

Типичным офтальмологическим проявлением опухоли средней черепной ямки служит синдром Фостер-Кеннеди: первичная атрофия одного зрительного нерва и застойный диск на другом глазу.

Опухоли лобной доли могут сопутствовать и даже быть ее первым проявлением типичные функциональные расстройства зрения (концентрическое или спиралевидное сужение, кольцевидные скотомы).

Застойные диски у лиц с психическими расстройствами приходится дифференцировать от псевдозастойных дисков при аметропиях, друзах, от воспалительного отека диска и передней ишемической нейропатии. Для дифференциального диагноза необходимы прямая офтальмоскопия, скиаскопия при циклоплегии и наблюдение за состоянием глазного дна в динамике.

При сосудистых, воспалительных, травматических поражениях головного мозга, протекающих с психическими расстройствами, чаще выявлялись “старые”, регрессирующие застойные диски, без кровоизлияний на глазном дне, представляющие собой остаточные явления перенесенного нарушения внутричерепной ликвородинамики.

Наибольшую сложность при выраженных психических расстройствах представляет дифференциальная диагностика опухоли и сосудистого заболевания головного мозга.

Патология сосудов органа зрения дает косвенные указания на поражение церебральных сосудов. Наши исследования показали, что у 89% больных с сосудистыми психозами и сосудистой деменцией отмечается склерозирование ретинальных артерий по гипертоническому или атеросклеротическому типу, а 24% — различные сосудистые поражения сетчатки и зрительно-нервного пути (острые нарушения кровообращения в сосудах сетчатки и зрительного нерва, ретинопатия, сосудистые нейроофтальмологические синдромы). Гипертоническая нейроретинопатия при злокачественной форме гипертонической болезни может быть идентична застойным дискам при опухоли головного мозга. Сочетание двух заболеваний и наличие сосудистой симптоматики со стороны органа зрения — нередко представляют одну из причин ошибочной диагностики сосудистого церебрального процесса при опухоли головного мозга. Офтальмолог должен крайне осторожно высказывать свое суждение об этиологии застойных дисков, всегда помнить о возможности сочетанного поражения и необходимости исключения опухоли мозга при наличии сосудистой симптоматики.

Исследование органа зрения дает ценные сведения при ряде наследственных заболеваний, включающих офтальмологическую и психическую патологию: болезни Бехчета (рецидивирующий иридоциклит и менингоэнцефалит, сопровождающийся нарушениями психики), синдроме Стюрж-Вебера (невус кожи лица, односторонняя пигментная глаукома, эпилепсия или деменция), болезни Бурневиля-Прингля (туберозный склероз головного мозга с эпилептиформными припадками и снижением интеллекта, факоматозный узел у диска зрительного нерва), синдроме Ушера (пигментный ретинит, глухота и шизофрения). При этих заболеваниях офтальмолог нередко первый ставит правильный диагноз больным, госпитализированным в психиатрическую больницу по поводу расстройств психики неясной природы.

Профилактика лекарственных поражений органа зрения у лиц с психическими расстройствами