Клиника отравления ядом Гюрзы, Эфы, Обыкновенной и Степной гадюк (семейство гадюковых- Viperidae) и щитомордника (Agkistrodon halys-(семейство гремучих змей или кроталидовых Crotalidae).

Гюрза - Vipera Lebetina, Песчаная Эфа- Echis Carinatus, Обыкновенная гадюка- Vipera berus, степная гадюка- Vipera ursini.

Обыкновенная гадюка (Vipera berus) и степная гадюка (Vipera ursini) относительно небольшие змеи до 60-75 см. длиной, но встречаются экземпляры до 1метра длиной. Окраска туловища варьирует от серого до красно-бурого с характерной темной зигзагообразной линией вдоль позвоночника и икс-образным рисунком на голове, но встречаются и совершенно черные экземпляры. Часто гадюки греются на солнце, но охотятся обычно ночью. В рационе обычно преобладают мелкие грызуны, лягушки, насекомые. Укус гадюки сопровождается развитием местной болевой реакции, распространяющимся геморрагическим отёком, слабостью, тошнотой, головокружением. Объем тканей в зоне отека увеличивается в 1,5-2 раза. В отечной жидкости около 40-50% её объема составляют эритроциты, что свидетельствует о повышении проницаемости сосудистых стенок. В тяжелых случаях возможно нарушение сердечной деятельности, тахикардия. Имевшая место вначале, повышенная температура тела сменяется понижением температуры тела, развитием токсической нефропатии с появлением следов крови в моче (свежих эритроцитов), на месте геморрагических пузырей могут развиваться некротические участки, понижение АД, спутанность сознания, бред.

Яд гадюк содержит ферменты: протеазы, фосфодиэстеразу, 5-1-нуклеотидазу, фосфолипазу А2, гиалуронидазу, кининогеназу и др. В патогенезе отравления ядом обыкновенной гадюки важную роль играют высвобождающиеся в организме под влиянием яда физиологически активные вещества: гистамин, серотонин, брадикинин (медиаторы воспаления), обусловливающие болевые ощущения и снижение АД.

При укусах этих змей повреждаются кровеносные сосуды не только в зоне поражения, но и во всех внутренних органах (легкие, печень, почки, селезёнка, головной мозг), где также обнаруживается отёк тканей и множество мелких кровоизлияний.

При укусах ядовитыми змеями детей картина отравления ещё ярче, т.к. по сравнению со взрослым количество яда оказывается большим, а кроме того, незрелость функциональных систем, лабильность внутреннего биохимического равновесия организма ребенка способствует более быстрым нарушениям белкового, водного, электролитного равновесия, а также КЩС и формулы крови.

Гюрза (Vipera lebetina)- крупная змея длиной до 1,6 м. Окраска варьирует от светло-серой до красновато-коричневой. Обитает преимущественно в сухих предгорьях, ущельях, охотно поселяется на возделываемых землях, где представляет реальную опасность для человека.

Картина отравления ядом гюрзы типична для яда гадюковых: включает выраженную боль, развитие геморрагического отёка, достигающего в тяжелых случаях очень большого размера, в месте укуса часто наблюдается некроз тканей. Обычны: слабость, тошнота, головокружение, одышка, нарушения в свертывающей системе крови вплоть до ДВС-синдрома, развития кровотечений, поражения мышцы сердца, почек. Практически вся геморрагическая активность яда обусловлена действием сериновых протеиназ (ферментов), поэтому важное значение в комплексном лечении больного с отравлением ядом гюрзы имеет введение антипротезных препаратов - Контрикала, Трасилола, Гордокса и др. в состав которых входит одно и тоже антипротеазное вещество - Апротинин. Развитие ДВС-синдрома при отравлении ядом гюрзы обусловлена его активирующим действием на фактор X системы свертывания крови. Этот эффект предупреждается Гепарином, что имеет терапевтическое значение. Снижение АД наступает как за счёт рефлекторного действия яда, так и в результате аутофармакологических реакций: высвобождение брадикинина, бета-эндорфинов и др. Под влиянием яда развивается внутрисосудистый гемолиз, снижаются кислородосвязывающие свойства гемоглобина, что в итоге ведет к гипоксии тканей.

Песчаная эфа (Echis carinatus) - небольшая змея длиной до 80 см. Типичный цвет туловища серовато-песочный со светлыми зигзагообразными полосами по бокам. на голове характерный светлый крестообразный рисунок. С помощью мелких ребристых чешуек по бокам эфа издаёт характерное сухое шуршание. Эфа - очень подвижная змея, её броски стремительны и поэтому опасны.

Отравление сопровождается геморрагическими отёками, кровотечением из ранки, носа, дёсен, обширными подкожными кровоизлияниями, очагами геморрагий во внутренних органах, гематурией, одышкой, сердцебиением, мышечными болями. В тяжелых случаях - нарушением координации движений, судорогами, кровоточивость слизистых, некрозом коркового слоя надпочечников, с резким падением АД. Кроме того, значительное снижение АД объясняется снижением периферического сопротивления и физиологическими эффектами высвобождающихся в организме кининов. Ферменты яда эфы вызывают прямую активацию протромбина, трансформируя его в тромбин. Кроме того, ядом эфы инактивируется антитромбин III,- в результате образовавшийся тромбин не активируется, а только сорбируется на фибрине. В силу этих обстоятельств гепаринотерапия при ДВС-синдроме, вызванном ядом эфы не целесообразна.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ.

Формула крови:

- повышение количества лейкоцитов до 14.0000 (лейкоцитоз)

- анемия

- изменение гематокрита (понижение)

Биохимические показатели:

- гипопротеинемия

- возможно повышение уровня трансаминаз как результат

токсического действия яда на печень (токсическая гепатопатия).

Коагулограмма

- снижение протромбинового индекса

- гипофибриногенемия

- тромбоцитопения

КЩС:

- метаболический ацидоз

Электролиты:

-гипокалиемия

Как проявление токсической нефропатии :

-альбуминурия

-гематурия

-цилиндрурия

ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С УКУСАМИ ЗМЕЙ.

Вопросы иммунитета.

После укуса человека или животного змеёй иммунитет оказывается временным. По исследованиям Американских авторов повторные укусы часто повышают риск развития анафилактического шока.

Лечебная сыворотка.

Наиболее широко в настоящее время применяются моновалентные сыворотки против ядов Гюрзы (Vipera Libetina), песчаной Эфы (Echis carinatus) и среднеазиатской Кобры (Naja oxiana). И поливалентная - против всех трёх видов змей (Кобра, Гюрза, Эфа).

Моновалентные сыворотки содержат в ампуле одну лечебную дозу против яда соответствующего вида змеи. Поливалентная - содержит по одной лечебной дозе против ядов всех трёх видов змей. Каждое введение сыворотки должно быть зарегистрировано в истории болезни с указанием серии, дозы, способа введения, контрольного номера, реакции больного.

Сыворотки - лошадиные, очищенные, концентрированные, жидкие. Содержат специфические иммуноглобулины против ядов гюрзы (Vipera lebetina), эфы (Echis carinatus), среднеазиатской кобры (Naja oxiana). Сыворотки выпускаются в виде моновалентных препаратов, содержащих антитела к яду одной змеи или поливалентные, содержащие антитела к ядам всех трёх змей.