Различают три основных этапа заживления ран: 1) рассасывание погибших клеток, тканей и кровоизлияний; 2) развитие грануляций, заполняющих дефект тканей, образовавшийся в результате их гибели; 3) образование рубца из грануляционной ткани. Этапы заживления раны определяются сложными морфологическими, физико-биохимическими процессами, которые не имеют принципиальных отличий при заживлении чистой операционной или гнойной раны, разница здесь не качественная, а скорее количественная.

Разделение процессов заживления раны на три этапа в значительной мере условно, так как наблюдающиеся в ране процессы не строго следуют один за другим, а развиваются параллельно. Так, одновременно с процес­сами рассасывания мертвых тканей идут образование грануляций, выполне­ние ими полости раны. Параллельно с заполнением раны грануляциями формируется рубцовая ткань. Однако в различные этапы преобладают опреде­ленные процессы.

Для гнойных ран характерно развитие картины воспаления со всеми типичными его проявлениями.

Воспаление. Это защитная реакция организма, возникающая в результате действия различных раздражителей и характеризующаяся местными проявлениями. Клиническая картина определяется местным повреждением тканей и нарушением в них кровообращения, трофики и обмена веществ.

Большое значение имеет разделение течения раневого процесса на две фазы, определяемые на основании изучения морфологических, биохимических изменений, вида экссудата, состояния раны и выраженности клинической картины.

Первая фаза (фаза очищения, или гидратации) является резуль­татом рефлекторной реакции нервной системы на местное раздражение ре­цепторов. Она характеризуется развитием гиперемии, нарушением проницае­мости сосудистой стенки, развитием воспалительного отека и лейкоцитарной инфильтрацией тканей. Далее развиваются более глубокие местные наруше­ния кровообращения: стазы, тромбозы, нарушение питания тканей и деге­неративные изменения в них.

В первой фазе раневого процесса происходят морфологические и биохимические изменения, в результате которых желеобразные тела переходят в жидкие. Это - стадия гидратации, или рассасывания. Моменты, улучшающие гидратацию, набухание тканей ускоряют течение процесса (экссудацию, отторжение мертвых тканей), однако чрезмерное скопление жидкости (например, при сердечных или почечных отеках) ухудшает условия нормального развития гидратации.

Происходящие биохимические изменения в ране параллельно с морфо­логическими заключаются в увеличении количества ионов водорода (ацидоз) и увеличении ионов калия. Считается, что увеличение ионов калия связано с гибелью клеток в очаге воспаления. Нарушение кровообращения ведет к задержке удаления продуктов обмена веществ в тканях, накоплению углекислоты и молочной кислоты, уменьшению доставки кислорода тканям и их кислородному голоданию. Повышение проницаемости капилляров и появ­ление амебовидных движений лейкоцитов (развиваются в связи со сложными биохимическими изменениями в очаге воспаления) приводят к усиленной миграции лейкоцитов в гнойный очаг и экссудации жидкой части крови

Увеличение отека вызывает еще .большее сдавление вен, лимфатических сосудов и способствует стазу, развитию тромбозов, аноксии тканей и их некрозу. При этом чем меньше рыхлой клетчатки в тканях, тем быстрее и обширнее очаги некроза тканей.

Считают, что степень кислотности раны соответствует степени воспале­ния: чем тяжелее клиническая картина, тем больше ацидоз в ране; чем тяже­лее воспалительный процесс, тем более снижается рН (в особо тяжелых случаях до 5,4). Все биохимические изменения в ране больше выражены в центре очага воспаления и постепенно уменьшаются к периферии.

Классические признаки воспаления находят объяснение в изменениях, которые отмечаются в тканях, пораженных гнойной инфекцией. Так, крас­нота, отек, повышение температуры связаны с физико-химическими измене­ниями, повышением обмена и усилением кровотока. Боль является след­ствием раздражения нервных окончаний.

Во время первой фазы раневого процесса превалируют процессы очище­ния очага воспаления от мертвых тканей, клеток, токсинов, продуктов распада, т. е. происходит подготовка раны к процессам регенерации. Это очищение осуществляется фагоцитированием, ферментативными процессами и удале­нием отделяемого гнойной раны во внешнюю среду.

В процессе очищения раны большое значение придается ферментам. К ферментам, действующим как на местный очаг воспаления, так и на нервную систему, относят следующие:

1) аутолизаты, т. е. продукты распада клеток, лейкоцитов. Их причисля­ют к тканевым ферментам типа трипсина и ферментам, разрушающим уг­леводы;

2) гетеролизаты, связанные с ферментативной деятельностью лейкоци­тов, возникающей при их распаде;

3) некрогормоны, продукты белкового распада, аминокислоты, амиды. Образующаяся в очаге воспаления молочная кислота ускоряет действие аутолитических ферментов.

Вторая фаза раневого процесса характеризуется преобладанием восстановительных, регенеративных процессов. Для этой фазы типичны про­цессы дегидратации и регенерации.

Для биохимических процессов, развивающихся в ране в этой фазе, характерны уменьшение кислотности, увеличение ионов кальция и уменьше­ние ионов калия, понижение обмена. Уменьшается гиперемия и снижается температура тела. Воспалительный процесс затихает, количество раневого отделяемого становится меньше, развивается не только грануляционная ткань, но и плотная рубцовая соединительная ткань. Такая схема развития процессов, происходящих в инфицированных тканях, облегчает их понима­ние. Однако следует учитывать, что фазы не всегда следуют одна за другой. Нередко, особенно при нарушении течения воспалительного процесса, в одной и той же ране можно наблюдать процессы, характерные как для первой, так и для второй фазы раневого процесса, т. е. омертвение и регенерацию тканей.

Особенности строения тканей очага воспаления определяют характер и быстроту регенерации: ткани со сложным строением и высокодифференци- рованной функцией (нервная, паренхиматозные органы, мышцы и др.) менее способны к регенерации и дефекты их обычно заполдяются рубцом; ткани более простого строения, выполняющие простые функции, более способ­ны к регенерации (соединительная ткань, покровный эпителий). Восстано­вление утраченной ткани возможно только из однородных клеток, т. е. эпителиальная ткань регенерирует только из эпителиальных клеток, соеди­нительная ткань - из соединительнотканных клеток.

На быстроту «полноценность заживления гнойных ран, кроме указанных моментов, большое влияние оказывают местные условия в гнойном очаге и общее состояние организма. Ускоряют процессы заживления ран местные условия: хорошее кровоснабжение, сохранившаяся иннервация. При повреждений нерва процессы регенерации ухудшаются, а трофические нарушения иногда бывают так велики, что полного заживления не наступает и развива­ется трофическая язва. На лице и волосистой части головы чистые раны в связи с хорошим кровоснабжением заживают быстрее, а гнойные процессы вследствие особенностей строения подкожной клетчатки и венозных коллате- ралей этих частей тела представляют значительную опасность. Наличие в очаге мертвых тканей, инородных тел, вирулентных микроорганизмов затрудняет и замедляет процессы заживления ' раны.