СИСТЕМА МОЧЕВЫВЕДЕНИЯ:

Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, покалачивание по поясничной области безболезненно. Мочеиспускание частое, до 8 – 10 раз в сутки, безболезненное. Наблюдается не произвольное выделение мочи малыми порциями при физической нагрузке и в покое. Моча желтая, прозрачная. Отеков лица не выявлено.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА:

Сознание ясное, речь внятная. Больная ориентирована в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранны. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Наблюдается не значительное ослабление слуха.

VII. Специальное исследование.

ДАННЫЕ ОСМОТРА НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ:

Молочные железы развиты правильно, эластичной консистенции, уплотнений, пигментаций, патологических выделений из соска не обнаружено. Наружные половые органы развиты правильно, чистые. Оволосение по женскому типу.

ДАННЫЕ ОСМОТРА В ЗЕРКАЛАХ:

Слизистая шейки матки и влагалища бледно – розовая. Выделения слизистые.

ДАННЫЕ ВЛАГАЛИЩНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ:

Влагалище ёмкое, шейка цилиндрическая, содержит мелкие Ov. Nabofii и эндомитриоидные гетеротопии.

P.V. : Влагалище емкое, шейка цилиндрическая. Влагалищная часть шейки матки содержит мелкие Ov.Nabotii и эндомитриоидные гетеротопии. Матка правильно расположена, обычных размеров, плотная, увеличена до 12 недель беременности. Придатки чёгко не пальпируются. Имеется умеренно выраженное уретроцелле, при натуживании переходит в выраженное. I степень опущения стенок влагалища.

VIII. Предварительный диагноз.

Аденомиоз. Эндометриоз перешейка и шейки матки. Опущение стенок влагалища I ст. Уретроцеле.

Заключение: учитывая наличие генитального эндометриоза (аденомиоз перешейка и шейки матки), недержания мочи, вторичный поликистоз яичников, больной показана операция в объёме экстирпации матки с возможным оставлением яичников и одновременным выполнением одной из методик позадилонной кольпоуретропексии. Выделения из половых путей слизистые, в малом количестве.

IX. План обседования.

1. Электрокардиограмма.

2. УЗИ малого таза.

3. Общий анализ мочи.

4. Клинический анализ крови.

5. Биохимический анализ крови.

6. Реакция на гепатит.

7. Реакция на обнаружения гонококка.

8. Кровь на сахар.

9. Реакция на свертываемость крови.

10. Консультация уролога.

X. Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования.

Биохимический анализ крови от 2001-02-28

Сахар - 5,3 ммоль/л

Общ. Белок - 70,6 ммоль/л

Мочевина - 4,9 ммоль/л

Билирубин - 10 ммоль/л

АЛТ - 0,12 ммоль/л

АСТ - 0,14 ммоль/л

Клинический анализ мочи от 07.02.2001

Цвет желтая

Прозрачность прозрачная

Реакция кислая

Уд. вес 1008

Белок 0

Сахар 0

Лейкоциты 0-1-2 в п/зр.

Эритроциты 0-1-1 в п/зр.

Эпителий 2-4 в п/зр.

Коагулограмма от 08.02.2001

Протромбин 81 %

Исследование мазков на гонококк от 22.01.2001

Эпит. клетки - 10 – 12 ü

ý в поле зрения

Leu - 15 – 17 þ

Флора +

Gn +

Реакция на гепатит от 09.02.2001

Гепатит С - антиВГС – общ., кровь, ИФА

Отрицательный

Электрокардиограмма от 06.02.2001

Заключение: кривая без отклонений от нормы.

УЗИ от 18.01.2001

Уретра 2,5х0,9 см. Миометрий не однороден.

Выраженный аденомиоз.

Эндометрий – 3 мм.

Эхоструктура не изменена.

Яичники: левый 4х5 см., правый 3,5х4,5 см., содержат мелкие кисты в диаметре до 1 см.

Клинический анализ крови от 07.02.2001

Нв – 104 ммоль/л

Er - 3,5

ЦП – 0,9

Tr - 380

Leu - 4,6

П-я - 1

С-я - 50

Эзинофилы – 3

Лимфоциты – 37

Моноциты – 8

СОЭ – 10 ммоль/час

Снижение количества гемоглобина (анемия).

XI. Клинический диагноз и его обоснование.

Учитывая жалобы больной на нарушения менструального цикла (длительные, обильные менструации, кровянистые выделения продолжающиеся до и после окончания менструации), недержание мочи, слабость, быструю утомляемость, головокружения, снижение трудоспособности; результаты лабораторных и инструментальных исследований (в крови анемия, увеличенные яичники до размеров: левый 4х5 см., правый 3,5х4,5 см., содержат мелкие кисты в диаметре до 1 см., увеличенную матку до 12 недель беременности по данным УЗИ, данные осмотра в зеркалах:

Слизистая шейки матки и влагалища бледно – розовая. Выделения слизистые.

P.V. : Влагалище емкое, шейка цилиндрическая. Влагалищная часть шейки матки содержит мелкие Ov.Nabotii и эндомитриоидные гетеротопии. Матка правильно расположена, обычных размеров, плотная, увеличена до 12 недель беременности. Придатки чёгко не пальпируются. Имеется умеренно выраженное уретроцелле, при натуживании переходит в выраженное. I степень опущения стенок влагалища.) можно поставить диагноз:

Основной:

Аденомиоз, эндометриоз перешейка и шейки матки. Вторичный поликистоз яичников. Опущение стенок влагалища I ст. Уретроцеле.

Осложнения:

Анемия I ст.

Сопутствующий:

Ожирение I Степени, гипертоническая болезнь.

XII. Дифференциальный диагноз.

Заболевание необходимо деференцировать с миомой матки для которой характерно:

· Болевой синдром, который может усиливаться после менструации. Боли могут носить схваткообразный характер. Болезненность при пальпации.

· Нарушение менструального цикла по типу дисфункциональных маточных кровотечений.

· Кровотечения (мено-иметрорагии, мажущие).

· Нарушение функции смежных органов (мочевой пузырь, кишечник).

Также заболевание необходимо деференцировать с раком тела матки для которого характерно:

· Кровянистые выделения (мероррагии, метроррагии);

· Жалобы на водянистые выделения;

· Изменение метаболизма гормонов (ожирение);

· Сочетание гиперэстрогении и обменно – эндокринных нарушений (ожирение, гипертоническая болезнь).

XIII. Этиология и патогенез.

Эндометриоз - это эндометриоподобные разрастания, которые вышли за пределы нормального расположения, то есть внутренняя выстилка матки. Эти разрастания проявляют себя так же, как и в месте нормального расположения. Они состоят всегда из эпителиального компонента и стромального компонента. Макроскопически эндометриоз представляет собой мелкие кистовидные фокусы. Выполнены они слизью или измененной кровью. Иногда сравнивают с шоколадным содержимым. Эти полости могут быть одиночными или множественными, имеют ячеистое строение. Микроскопически это всегда скопление ячеистых образований, трубчатых, ветвящихся или кистознорасширенных образований. Изнутри выстланы цилиндрическим эпителием, иногда даже имеющие ресничатость. Эпителий располагается на строме, которая представляет собой капсулу этой ячейки. Вокруг ячейки происходит гиперплазия мышечных волокон, образуются опухолевые узлы. Развитие эндометриоидных образований непосредственно связано с гормональной функцией яичников и функцией гонадотропных гормонов. То есть это абсолютно гормонозависимое опухолевидное образование. Иногда его называют дисгормональным пролифератом.