Ходьба на пальцах затруднена справа

РЕФЛЕКСЫ

Двуглавой мышцы (C5-C8) D=S

Трехглавой мышцы (С7-С8) D=S

Лучевой (С6-С8) D=S

Коленный (L3-L4) D=S, рефлексы оживлены с расширением рефлексогенных зон

Ахиллов (S1) D£S

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ РЕФЛЕКСЫ

Рефлексы Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шеффера, Россолимо, Тремнера, Бехтерева, хватательный, аддукторный рефлекс, отсутствуют.

Клонусы – нет

Защитные рефлексы, рефлексы орального автоматизма, насильственный смех и плач отсутствуют

Тазовые органы

Функции тазовых органов контролирует

ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ

Болезненность в точке выхода седалищного нерва справа

Симптом Лассега положительный справа 30°

Вертебральный синдром: анталгический сколиоз, напряжение паравертебральных мышц в поясничном отделе

Гипалгезия в зоне иннервации S1 корешком справа

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Рентгеноскопия грудной клетки и поясничного отдела позвоночника (16.03.04):

Очаговые и инфильтративные изменение в легких не найдены. Корни легких не расширены. Сердце и аорта без особенностей.

Диафрагма и синусы – N.

Эффективная доза - 0,4 мЗв

На рентгенограммах пояснично-крестцового отдела позвоночника определяется остеохондроз L5-S1 (сужение диска, передние и задние остеофиты)

На функциональных рентгенограммах поясничного отдела определяется умеренное смещение L5 кзади при разгибании (нестабильность L5-S1)

Эффективная доза – 5,3 мЗв

МРТ

МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника (17.03.04):

Визуализируются терминальные отдела СМ (заканчиваются на уровне L2) и элементы конского хвоста.

СМ имеет однородную структуру, ровные контуры, нормальный диаметр

Отмечаются реактивные изменения в телах L5, S1, в теле L2 определяется гемангиома диаметром 7 мм. Контуры тел несколько деформированы за счет краевых остеофитов. Отмечается выпрямление поясничного лордоза.

Интенсивность МР-сигнала от межпозвоночного диска L5-S1 и его высота снижены – проявление дегидратации.

На уровне L5-S1 визуализируется задняя центральная на широком основании (больше справа) грыжа диска размером 10-11 мм со смещением задней продольной связки, деформацией дурального мешка, частичным разрывом фиброзного кольца. компрессией переднего субарахноидального пространства, сужением обоих корешковых отверстий (больше правого), компрессией правого корешка.

На уровне L4- L5 определяется циркулярная протрузия диска размером кзади до 2 мм.

Заключение: МР-картина остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника, грыжа диска L5-S1

Клинический диагноз: Компрессионная радикулопатия S1 корешка справа. Грыжа диска L5-S1 справа парамедиально

Обоснование диагноза:

1. Корешковая боль: боль в поясничном отделе, иррадиирующая в паховую область справа, на задне-латеральную поверхность голени

2. Вертебральный синдром: анталгический сколиоз, напряжение паравертебральных мышц в поясничном отделе

3. Резко болезненная пальпация точки выхода седалищного нерва справа

4. Анталгическая походка, затруднение ходьбы на пальцах справа

5. Гипалгезия в дерматоме, соответствующем зоне иннервации S1

6. Положительный симптом Лассега справа - 30°

7. Снижение ахиллова рефлекса справа

8. Данные рентгеноскопии грудной клетки: остеохондроз L5-S1 (сужение диска, передние и задние остеофиты), умеренное смещение L5 кзади при разгибании (нестабильность L5-S1)

9. Данные МРТ: На уровне L5-S1 визуализируется задняя центральная на широком основании (больше справа) грыжа диска размером 10-11 мм со смещением задней продольной связки, деформацией дурального мешка, частичным разрывом фиброзного кольца. компрессией переднего субарахноидального пространства, сужением обоих корешковых отверстий (больше правого), компрессией правого корешка.