ОСОБЕННОСТИ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ У ДЕТЕЙ

ОБЩИЕ РАССУЖДЕНИЯ

При лечении детей необходимо выделять группу новорожденных (до 4 нед жизни), детей грудного возраста (до 1 года), раннего и школьного возраста (включая подростков). Для новорожденных и недоношенных следует учитывать нарушения адаптации во внеутробном периоде жизни, кроме того, только в грудном возрасте завершаются процессы созревания ферментной и рецепторной систем (например, для спазмолитиков в бронхиальной системе).

Исследования показали, что лекарственные средства фармакодинамически действуют одинаково с периода новорожденности до старости. Показания к назначению их принципиально не отличаются у детей и взрослых. Количественные различия связаны прежде всего с фармакокинетикой (см. 32.2). Отмечающиеся же различия в силе эффекта обусловлены состоянием целевого органа, однако, здесь важнее всего учитывать токсичность препарата (см. 32.3). Некоторые лекарственные вещества, например (в2-адреномиметики, применяемые для снятия бронхоспазма, у детей грудного возраста не оказывают эффекта). С другой стороны, недостаточное развитие иммунитета у детей при инфекционных заболеваниях требует раннего и высокодозированного введения антибиотиков.

У детей часто отмечается острая картина заболевания с быстрым излечением. Поэтому имеет смысл тщательно наблюдать за ребенком, и в ситуациях, похожих на таковые у взрослых, не спешить с назначением лекарственных средств (например, антибиотиков, антипиретиков).

Число групп лекарственных веществ, необходимых для детей, более ограничено, чем для взрослых, однако лекарственных форм требуется больше (соки, капли, таблетки с ограниченным содержанием действующего вещества, суппозитории), так как существуют различия в потребности и путях введения лекарств в зависимости от возраста. Регулярно применяются у детей антибиотики, глюкокортикоиды, анальгетики, антипиретики, отхаркивающие средства (почти всегда секретолитики, как, например, терпены, амброксол, ацетилцистеин), капли от насморка (Xylometazolin), инсулин, гормоны щитовидной железы, сердечные гликозиды.

Антидиарейные препараты и кишечные антисептики не показаны из-за необходимости замещать потерю жидкости (внутрь).

Очень важный и нелегкий вопрос — правильное дозирование лекарственного средства у детей. Не для всех лекарств хорошо известна фармакокинетика их у ребенка, поэтому из-за предосторожности, но во вред ребенку, часто назначается малая доза. Дозированные таблетки в большинстве случаев базируются на статистически обработанных данных, полученных при лечении. Используя новые лекарственные средства во время клинического лечения, измеряют концентрацию их в плазме крови. При фармакокинетических исследованиях для различных возрастных групп кладут в основу объем распределения и значения клиренса.

ОСОБЕННОСТИ ФАРМАКОКИНЕТИКИ

Выведение

У зрелых новорожденных, а тем более у недоношенных, способность печени к глюкуронизации, сульфатированию и гидроксилированию чужеродных веществ недостаточно развита. Поэтому периоды полувыведения хорошо жирорастворимых веществ значительно удлинены. Более того, не у всех новорожденных закончен период становления фильтрационного процесса нефронов (что опять-таки зависит от их зрелости), в связи с чем хорошо водорастворимые, ренально элиминирующиеся вещества выводятся в раннем возрасте медленнее. Для некоторых детей грудного возраста печеночная и почечная элиминация совершенно непредсказуема. Созревание практически заканчивается даже у зрелых новорожденных, а тем более у недоношенных детей, через 4—6 нед. Во время этого периода возможно значительное пролонгирование элиминации (см. табл. 32.1), что может привести к относительному передозированию препарата. Так, хлорамфеникол вызывает нарушение кровообращения — коллапс («серый» синдром). Тетрациклины приводят к усиленной выработке ликвора (гидроцефалии). Поэтому «безопасность» детей этого возраста может быть обеспечена только с помощью измерения концентрации лекарственного вещества в плазме крови.

Правило объема распределения и поверхности тела

Константы элиминации в первый год жизни практически не играют никакой роли и не обусловлены возрастными изменениями. Однако клиренс почти всех лекарственных веществ больше, чем у взрослых, так как объем распределения зависит от возраста. Доза лекарства для детей раннего возраста может быть рассчитана в зависимости от объема распределения по дозе взрослых. Правда, необходимо всегда иметь в виду, что определенные лекарственные средства, например теофиллин, у детей выводятся быстрее.

Только некоторые вещества, такие как этанол, распределяются в жидкости всего организма. И это пространство распределения является пропорциональным массе тела. Многие же лекарственные препараты распределяются в экстрацеллюлярной жидкости (EZR). Экстрацеллюлярное пространство имеет ламинарную форму с минимальной высотой (расстояние между клетками) и практически определяется только растяжением своей поверхности. Экспериментально установлена его пропорциональность поверхности тела (КО): EZR= 6,04 х КО0,998. Нарушения в электролитном состоянии (лихорадка, рвота, эксикоз, отеки) изменяют это соотношение, однако у детей это изменение является особо значительным. Хорошо жирорастворимые вещества, которые транспортируются в крови с помощью обратимого связывания с белками, могут откладываться на мембранных структурах и распределяться равным образом одинаково и пропорционально поверхности.

Другие лекарственные вещества с сильными липофильными свойствами, например центрально действующие (фенобарбитал, антиэпилептические средства, анестетики), распределяются в жировой ткани, которая у детей имеет больший объем по сравнению со взрослыми.

Эти разъяснения делают понятным правило поверхности тела, которое годится для многих, но все же не для всех лекарственных веществ. Его формула:

достигает при хорошем питании вида 0,09 х W(кг)0,73, где

ND — нормальная доза;

W — масса;

КО — поверхность тела.

Можно сделать вывод, что органы ребенка «плавают в ванной», размеры которой относительно больше, чем у взрослых.

Если придерживаться правила поверхности тела, то передозирование почти невозможно, а вот малая дозировка вероятна. Это играет роль при назначении противоэпилептических препаратов. Поэтому в таких случаях следует использовать различные приемы расчета, чтобы достичь более высокой точности дозирования (см. табл. 32.2).

Для некоторых лекарственных средств правило поверхности не применяется. Так, например, кодеин для любого возраста рассчитывается в зависимости от массы тела, приблизительно 0,5 мг/кг.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ НЕЗРЕЛОСТЬЮ И НЕДОРАЗВИТИЕМ ОРГАНИЗМА

Будут обсуждены только такие противопоказания и нежелательные побочные эффекты, которые имеют особое значение для детей. Однако при назначении лекарств детям следует всегда учитывать противопоказания и нежелательные эффекты, описанные для взрослых.