При раке шейки матки II и III стадии облучение целесообразно вести полями 6Х16 см. Внутренняя граница поля должна находиться не ближе 2,5—3 см от срединной линии тела. Такая ширина поля позволяет подводить в зону точек А дозу 48%, а точек В—100%. На органы, расположенные по срединной линии тела, приходится 20—30% дозы. . Высота поля 16 см (нижняя граница на уровне верхнего края лонных костей) позволяет включать в облучение всю зону регионарного метастазирования с лимфатическими узлами второго порядка. Поэтому когда имеется подозрение на метастазы в парааортальные лимфатические узлы, поля облучения необходимо располагать под углом друг к другу, так чтобы верхний край поля был на расстоянии 1 см а нижний—3 см от срединной линии. При раке III стадии очаговая доза в точках В должна составлять 4500—5000 рад, a ib точках А—2000—2300 рад. Это достигается при дозе на коже каждого поля облучения 4800—5000 рад.

При сочетанной лучевой терапии рака шейки матки поглощенные дозы в точках А я В от внутриполостного и дистанционного облучения должны суммироваться.

Клинические наблюдения (А. В. Козлова, 1970; К. Н. Костромина, 1964, и др.) показывают, что эти дозы Являются достаточными для разрушения первичной, опухоли, инфильтратов в .параметральной клетчатке и метастазов в лимфатических узлах.

Сочетанная лучевая терапия не должна превышать 8—9 недель. Причинами нарушения ритма облучения могут быть лучевой ректит, цистит, гипертоническая болезнь, пороки сердца, тромбофлебит, общая лучевая реакция, лейкопения (ниже 3000 в 1 мм).

В плане самостоятельного лечения дистанционное облучение проводится в тех случаях, когда из-за распространенности процесса внутриполостное облучение невозможно. У таких больных дистанционное облучение должно обеспечить необходимую дозу как на первичную опухоль, так и на зоны параметральното и лимфогенного метастазирования.

Облучение ведется с 4—5 полей, размеры которых устанавливаются в зависимости от степени распространения процесса (6Х16и8Х16 см). При экспозиционной дозе на коже каждого поля 4000—4500 Р в центре таза создается доза 7000—7500 рад, а в латеральных его отделах— 4500—5000 рад. При распространении опухоли в паравезикальную и параметральную клетчатку целесообразно облучение с четырех полей, расположенных на расстоянии 4—5 см от срединной линии тела с углами наклона пучка излучения 35—40° к горизонтальной плоскости. В этом случае кривые изодоз располагаются в передне-заднем направлении в виде эллипса.

При возникновении инфильтратов в параметральной клетчатке благоприятное распределение доз достигается облучением .под углами наклона пучка 60". При этом [варианте дозные поля вытянуты в боковых направлениях и вся параметральная клетчатка облучается равномерно

Использование фигурных блоков с расщепляющими свинцовыми экранами значительно повысило эффективность дистанционной гамма-терапии. Облучение ведется с двух противолежащих полей размером 15х15-и 17Х18 см, разделенных свинцовыми блоками. Размеры и форма расщепляющего фигурного блока устанавливаются, исходя из дозного поля, создаваемого внутриполостным источником излучения. Толщина свинцового блока должна быть такой, чтобы доза в точке А была в 3—4 раза меньше, чем в тачке В. Для этого достаточно использовать блок высотой 6 см в виде усеченного конуса, имеющего в основании геометрически преобразованную форму 50% изодозы, полученной при внутриполостном облучении.

При лечении рецидивов и метастазов рака шейки матки надо учитывать, что чаще всего рецидивы возникают в параметральной, параректальной и паравезикальной клетчатке таза, а также в культе влагалища. Метастазы рака шейки матки обнаруживаются в области подвздошных лимфатических узлов.

Дистанционная лучевая терапия может применяться только после уточнения локализации опухолевого процесса (лимфография, рентгенография, бимануальное исследование). Так как у больных с рецидивами и метастазами уже имеются лучевые изменения органов и тканей малого таза после первого курса лучевой терапии, облучение должно вестись с .учетом максимального щажения окружающих опухоль здоровых тканей. Расположение полей облучения не должно повторять варианты первого курса облучения. Чаще всего используются подвздошно-паховые и боковые поля. Ежедневная очаговая доза составляет 200—250 рад. Учитывая радиорезистентность рецидивов и метастазов при повторном курсе лучевой терапии, очаговая доза доводится до 6000—6500 рад. Успех лучевого лечения зависит как от методики облучения, так и от общего состояния больной, размеров и локализации рецидива, метастазов и состояния окружающих тканей и органов.

Профилактика

Опыт противораковой борьбы во всем мире свидетельствует, что отмеченные успехи в лечении злокачественных новообразований достигнуты нее только в связи с усовершенствованием терапевтических методов, но и в результате выявления заболеваний на ранних стадиях развития. Диагностика начальных форм рака шейки матки способствует уменьшению смертности. Снижение заболеваемости достигается лечением фоновых и предраковых процессов (это наглядно видно на примерее того, что по частота заболеваемостью раком перешла с 2-го места на 4-ое место среди злокачественных новообразований женщин).

Система массовых осмотров (в СССР и России - диспансеризация), позволяет выявить лишь 8 - 10% всех заболевших. В настоящее время применяется цитологический скрининг и двухэтапная система выявления патологии шейки матки.

Основная задача цитологического скрининга - выделить на этапе первичного осмотра больных, у которых подозревается наличие онкологических заболеваний шейки матки, с тем чтобы в последующем подвергнуть их углубленному обследованию с использованием высокоэффективных диагностических методов, включающих все методы, перечисленные выше в разделе «Диагностика».

Список литературы

1. Рак шейки матки. \ Е. Е. Вишневская \ Минск “БЕЛАРУСЬ” 1987 г.

2. Клиническая рентгено-радиология т. 5 \ руководство \ Г. А. Зедгенидзе \ Москва “МЕДИЦИНА” 1985 г.

3. Руководство по медицине т 1, 2 \ руководство \ Мерк. Шарп и Доум \ Москва “МИР” 1997г.

4. Фельдшер и акушерка \ журнал \ Москва “МЕДИЦИНА” №8 1985 г.