Основным и практически единственным методом оперативного лечения глубоких ожогов мягких тканей свода черепа является свободная аутодермопластика. Она показана даже при ограниченных по площади поражениях, так как возможность самостоятельного заживления дефектов кожи путем рубцового стяжения на своде черепа мала. В применении пластики лоскутом на питающей ножке обычно нет необходимости.

Ограниченные (менее 1/3 свода черепа) или множественные мелкие раны закрывают малыми трансплантатами в виде «марок» или целыми лоскутами небольших размеров. Пластику ран, занимающих более '/з свода черепа, следует осуществлять одномоментно с помощью нескольких сплошных или сетчатых аутодермотрансплантатов, которые сшивают между собой и с краями раны (рис. 52). Восстановление кожного покрова на своде черепа по очередно­сти выполнения должно быть приравнено к пластике ран других функцио­нально активных областей. Важно правильное наложение повязки, чтобы предупредить смещение кожных трансплантатов при движениях головой во время сна. На гранулирующих ранах свода черепа лучше приживают «марки» и сетчатые трансплантаты. Тем не менее при выборе метода пластики необхо­димо учитывать и косметические требования. Пересадку «марок» или сетча­тых трансплантатов следует производить на участки, которые могут быть закрыты волосами или париком.

Рекомендации проводить оперативное лечение ожогов свода черепа с повреждением костей лишь после самопроизвольного отторжения костных секвестров [Огиенко В. С., 1967; Strelli R., 1960] или выявления их четких границ [Селезнева Л. Т., Абдельфаттах Т. X., 1965] являются устаревшими. Опасения отрицательных последствий более ранних операций, в частности кровотечения из вен, не оправдались. Имеющийся опыт свидетельствует о целесообразности активной хирургической тактики. Вмешательство прово­дят, как правило, в 2 этапа. Вначале удаляют омертвевшие кости. Позднее восстанавливают кожный покров над раневым, в том числе и костным дефек­том. Оперативное лечение может быть начато лишь после ликвидации угрожа­ющих жизни проявлений и осложнений ожоговой болезни. Требуется также время для выявления границ погибших мягких тканей, что позволяет набе­жать излишнего радикализма во время их иссечения и вмешательства на кости.

Наш опыт лечения 72 пострадавших с остеонекрозами свода черепа показал, что к иссечению омертвевших мягких тканей и вмешательствам на пораженных костях следует приступать через 2—3 нед после травмы. В эти сроки можно более точно определить границы поражения мягких тканей и предупредить развитие гнойных внутричерепных осложнений. Операцию производят в определенной последовательности. Вначале удаляют погибшие мягкие ткани и грануляции по периферии обнаженной кости. Затем по всей ее поверхности фрезой Гребенюка наносят множественные отверстия диаметром 1,5 см на одинаковом расстоянии (не более 1—1,5 см) одно от другого. Кони­ческая форма фрезы позволяет избежать повреждения оболочек и ткани мозга при прохождении кости. Отверстия делают на глубину, определяемую распро­страненностью остеонекроза, при омертвении только наружной пластинки, о чем можно судить по появлению окрашенных кровью костных опилок и капиллярного кровотечения из глубоких слоев кости,— до диплоэ. При гибели всей толщи кости ее просверливают до твердой мозговой оболочки. Множест­венная краниотомия но такой методике дает возможность определить глубину омертвения кости, выявить эпидуральные абсцессы и участки поражения твердой мозговой оболочки. Число трепанационных отверстий может быть различным в зависимости от размеров поражения костей (рис. 53). При обширных (на площади более 300 см2) остеонекрозах требуется нанести свыше 100 фрезевых отверстий на различную глубину костной ткани. Иногда опера­цию осуществляют в 2—3 этапа.

Если в ходе вмешательства устанавливают поражение только наружной костной пластинки, от дальнейших активных действий следует воздержаться. Через 2—3 нед растущие из фрезевых отверстий грануляции покрывают кость. Рост грануляций ускоряет отграничение, резорбцию и отторжение оставшихся пораженных участков кости. Отторгающуюся костную пластинку удаляют на одной из перевязок, после чего остается гранулирующая рана, подготовленная к пластическому закрытию. При ограниченных поражениях кости для ускорения формирования грануляций удаление наружной пластин­ки может быть произведено и сразу после нанесения отверстий широким долотом или электрофрезой сферической формы диаметром 5—б см. Кости, омертвевшие на всю толщину, должны быть удалены одномоментно или по­этапно. Такие кости сухие и плотные, фреза с трудом преодолевает их сопро­тивление, из отверстий может исходить запах гари, а появление из них гноя свидетельствует о поражении твердой мозговой оболочки и формировании эпидурального абсцесса.

Одномоментная радикальная остеонекрэктомия может осуществляться, как правило, при поражениях костей на площади не более 100—120 см . Даже при таких масштабах удаления омертвевших костей после операций нередко наблюдаются симптомы раздражения мозговых оболочек. При обширных остеонекрозах глубина поражения на разных участках неодинакова. Обычно омертвение кости на всю толщу наступает в центре ожога и в наиболее высту­пающих участках свода черепа (теменные, затылочные кости). Таким обра­зом, размеры участка тотального омертвения костей почти всегда меньше общей площади их поражения. Поэтому резецировать надо только те участки, полное омертвение которых не вызывает сомнений, а на других следует огра­ничиться нанесением фрезевых отверстий. В дальнейшем рост грануляций из сохранившей жизнеспособность губчатой кости и твердой мозговой оболочки ускоряет демаркацию омертвевших костей. Через 3—3 1/2 нед можно более точно оценить распространенность поражения и произвести дополнительное удаление нежизнеспособных участков.

Резекцию костей производят обычным способом — отверстия в кости соединяют распилами, произведенными пилой Джигли, края костного дефекта выравнивают кусачками. На этом заканчивают первый соответствующим костному дефекту. В последующем дерматомный транс­плантат, обращенный в полость лобной пазухи, в определенной степени принимает на себя функцию слизистой оболочки. Большие по размерам де­фекты свода черепа могут быть закрыты при помощи сдвоенного итальянского лоскута.

Устранение ожоговых дефектов свода черепа пластикой стеблем Филатова является технически сложным и трудоемким методом, продолжающимся в связи с многоэтапностью оперативных вмешательств 3—4 мес. Тем не менее при наличии больших дефектов использование стебельчатой пластики вполне оправданно. К ней следует прибегать в тех случаях, когда размеры ран после удаления погибших костей превышают 250—300 см2, а также если из-за локализации раны (затылочная область) или вследствие других причин не­возможно осуществить итальянскую пластику. К формированию стебля надо приступать сразу после первого оперативного вмешательства на пораженных костях, не дожидаясь полного их отторжения и завершения подготовки раны к пластическому замещению. Дальнейшие операции на ожоговой ране и про­межуточные этапы стебельчатой пластики производят параллельно. При такой тактике к моменту переноса заготовленного стебля на свод черепа ожоговая рана оказывается свободной от омертвевших костей и выполненной грануляциями. Для закрытия обширных по площади ран (500—600 см 2) формируют «прерывистый» стебель или сразу два стебля (рис. 55). Наряду с общеизвестными способами закрытия ран под стеблем местными тканями, при формировании больших стеблей раневое ложе после выкраивания кожных лент замещают свободными дерматомными трансплантатами.