Общие принципы радикальных операций на желудке и кишечнике.

Радикальная операция – хирургическое вмешательство, направленное на удаление пораженного органа.

Аппендэктомия.

Аппендэктомия- экстренная операция, требующая немедленного выполнения, заключающаяся в удалении воспаленного червеобразного отростка.

Показания: острый приступ аппендицита, хронический аппендицит (в холодном периоде).

Техника операции.

Доступы:

1. Косой разрез по Мак-Бурнею. Проводится перпендикулярно линии, проведенной от spina iliaca anterior superior к пупку (linea spinaumbilicalis), на границе средней и наружной трети, у молодых людей через точку Ланца – linea bispinalis. Верхняя треть динии должна быть выше linea spinaumbilicalis, а нижние две трети ниже. Разрез делается через все слои: кожа, ПЖК, поверхностная фасция, аппоневроз наружной косой мышцы, внутренняя косая мышца, поперечная мышца живота, внутрибрюшная фасция, париетальная брюшина.

2. Косой переменный разрез по Мак-Бурнею-Волковичу-Дьяконову. Разрез проводят также как при доступе по Мак-Бурнею, но рассекают только кожу, ПЖК, и апоневроз наружной косой мышцы живота. Далее тупо раздвигают тупфером, параллельно волокнам, сначала внутреннюю косую мышцу, а затем поперечную мышцу живота и растягивают их пластинчатыми крючками Фарабефа. Рассекают поперечную фасцию живота и приподнятую двумя анатомическими пинцетами складку париетальной брюшины и фиксируют ее края к салфеткам. Наиболее часто используемый сейчас разрез.

3. Нижняя срединная лапаротомия. Разрез по белой линии живота в ее нижней половине. Используется в тяжелых случаях.

4. Кожный разрез по Ленандеру. Параректальный разрез, кнутри от края правой прямой мышцы живота на 1-1,5 см. Середина разреза должна быть на linea bispinalis. Далее рассекают влагалище прямой мышцы (апоневрозы наружной косой, внутренней косой и поперечной мышц живота), сама мышца отодвигается кнутри, задний листок влагалища и брюшину рассекают. В тяжелых случаях для проведения исследования нижнего этажа брюшной полости.

5. Поперечный разрез по Колесову. Проводится по linea spinaumbilicalis. Выполняется редко.

Способы операции.

1. Лигатурно инвагинационный способ.

1) Антеградный – наиболее часто используемый способ. После выполнения разреза рану растягивают пластинчатыми крючками и выводят в рану слепую кишку окончатым зажимом или анатомическим пинцетом. Слепую кишку различают от остальных отделов кишечника по: сероватой окраске, положению, наличию мышечных лент, отсутсвию брыжейки и жировых привесков. Затем ищут червеобразный отросток, который является продолжением свободной линии толстого кишечника, и оттягивают его кверху, так чтобы была видна вся его брыжейка. Производится мобилизация червеобразного отростка – его освобождение от брыжейки в которой по свободному краю идет артерия. Накладывают зажим Кохера на брыжейку, затем рассекают брыжейку между зажимом и аппендиксом, и накладывают кетгутовую прошивную лигатуру под зажимом. Эту процедуру повторяют необходимое количество раз до полного рассечения брыжейки. Далее начинается второй этап – удаление отростка. На слепую кишку вокруг аппендикса, на 1 см ниже его основания, накладывают кисетный шов (концы лигатур выводят в сторону подвздошной кишки, что бы не задеть ее). Отросток пинцетом отводят в сторону за иссеченный край брыжейки. Накладывают зажим Кохера на основание аппендикса. Затем зажим снимают и передвигают в дистальном направлении, а на след от зажима накладывают кетгутовую лигатуру и завязывают ее тройным узлом. Производят иссечение отростка между зажимом и лигатурой. Далее культю отростка прижигают йодом и погружают в кисетный шов который затем затягивают и культя оказывается заключенной в серозную оболочку. В конце наклкдывают Z-образный серозно мышечный шов.

2) Ретроградный – при ретроцекальном расположении аппендикса, при его фиксации спайками глубоко в подвздошной ямке и при некротической форме аппендикса. Мобилизацию не проводят, а вглубине раны у основания аппендикса в брыжейке делают отверстие, через которое накладывают лигатуру на отросток. Затем делают кисетный шов на слепой кишке и отрезают отросток выше лигатуры, культю обрабатывают и погружают в шов, который затягивают. Далее брыжейка постепенно рассекается и ее перевязывают.

2. Лигатурный способ.

У детей и при плохом состоянии стенки слепой кишки. При выполнении операции этим способом выполняют те же действия, как при антеградном, но не накладывают кисетный шов и не погружают культю отростка в кисетный шов, а слизистую оболочку культи обрабатывают карболовой кислотой.

После удаления аппендикса с помощью тупфера проверяют не накапливается ли кровь в брюшной полости и если крови много то расправляют илеоцекальный угол, отыскивают кровоточащие сосуды и тщательно их лигируют. В конце послойно ушивают рану.

Общие принципы хирургического лечения язвенной болезни и злокачественных опухолей желудка.

При язвенной болезни и опухолях желудка выполняют частичную (2/3 или 1/3 при язвенной болезни) или полную (при опухолевом процессе) резекцию желудка.

Показания к частичной резекции желудка.

Абсолютные:

1. Перфоративная язва желудка, если нет признаков перитонита.

2. Органический стеноз привратника, если он операбелен.

3. Рубцовое сужение пилорического отдела желудка после рубцевания язвы.

4. Профузное кровотечение.

Относительные:

1. Пятилетнее лечение язвенной болезни желудка.

2. Повторное кровотечение язвы желудка

3. Пенетрация язвы желудка.

Операция проводится в 3 этапа: мобилизация желудка, отсечение желудка и удаление жалудка; и 3 способами: Бильрот I, Бильрот II и Бильрот II в модификации по Гофмейстер-Финстереру.

Техника операции

Доступ – верхняя срединная лапаротомия.

Операция Бильрот II в модификации по Гофмейстер-Финстереру проводится следующим образом.

Мобилизация желудка – пересечение связок и перевязка сосудов проходящих в них. Начинают по большой кривизне: между зажимами перфорируют lig gastrocolicum и постепенно ее рассекают, следя за тем что бы не повредить проходящие в ней сосуды, и на пересеченные участки накладывают лигатуры. Рассечение проводят влево до малососудистого поля большой кривизны или далее в зависимости от величины резекции, а вправо до начального отдела двенадцатиперстной кишки.

Для мобилизации малой кривизны по задней стенке желудка проводят указательный палец к малому сальнику и тупо проделав в нем отверстие на уровне антрального отдела желудка, оттягивают желудок влево и вниз. Рассекают бессосудистую часть малого сальника (lig. hepatogastricum); накладывают на a. gastrica dextra, а затем на a. gastrica sinistra две прочные лигатуры и между ними сосуды пересекают. Лигатуру на центральный отрезок левой желудочной артерии накладывают на последующих этапах операции.

Отсечение желудка. Далее проводят подготовку петли тонкой кишки к анастомозу. Для этого в бессосудистой зоне брыжейки поперечно-ободочной кишки делают отверстие и через него тощую кишку подводят к задней стенке желудка. Затем на двенадцатиперстную кишку накладывают 4 жома (два раздавливающих и два эластических), между двумя раздавливающими жомами кишку пересекают, а вокруг эластических накладывают обвивной сквозной шов. Затем культю желудка укрывают салфетками и отодвигают, а на культе двенадцатиперстной кишки затягивают обвивной шов после снятия раздавливающего жома, и затем вокруг первого шва накладывают кисетный шов.