Методика клинического обследования неврологических больных
5. Клинический диагноз.
ДЗ: Вертеброгениая люмбоишалгия слева с умеренным болевым синдромом и мышечно-тоническими проявлениями
6. Обследование больного:
1) ФЛГ грудной клетки.
2) Р-графия поясничного отдела позвоночника в 2-х проекциях.
3) Общий анализ крови.
4) Сахар крови.
5) Общий анализ мочи.
7. Лечение больного:
1) Жесткая постель (щит).
2) Пирабутол по 1 таб 3 раза в день.
3) Диклофенак 3,0 в/м № 10.
4) Витамины В№6% - 3,0 в/м № 10 чередовать с витамином Вт12 1000 в/м № 10.
5) Никотиновая кислота 1% - 2,0 в/м № 10.
6) УФО № 3, затем ДЦТ №7 на поясничную область.
8. Трудоспособность:
Б/л (больничный лист) с 15 12. по 18 12.98г.
9. Явка:1812.98г.
10. подпись врача (фельдшера).
Повторные осмотры больного.
18.12.98г. Больной отмечает улучшением, несколько уменьшились боли в пояснице и в левой ноге, исчезло чувство ползанья мурашек по задне-наружной поверхности голени и стопы слева.
Обь-но: ЧМН в норме, движения ограничены - достает до с/3 голеней, походка осторожная, сухожильные рефлексы Д=S, незначительная болезненность при пальпации поясничных остистых отростков и пара-вертебральных точек слева, симптом Нери слабо положительный, симптом Ласега (+) под углом 70°, анальгический сколиоз слегка, чувствительность сохранена.
Лечение продолжать + экстракт алоэ 1,0 п/к №30.
Б/л. с 19.12. по 23.12.98г.
Явка 23.12.98г.
Подпись врача (фельдшера).
23.12.98г. Состояние больного улучшилось: боли в пояснице и левой ноге уменьшились и приняли тупой характер.
Обь-но: ЧМН в норме, движения ограничены - достает до н/3 голеней, походка осторожная, сухожильные рефлексы Д=S, симптом Ласега (+) под углом 75°, чувствительность сохранена.
Лечение продолжать + парафиновые аппликации на поясничную область и левую ногу, после них массаж поясничной области и левой ноги.
Б/л. с 24.12 по 28.12.98г.
Явка 28.12.98г.
Подпись врача (фельдшера).
28.12.98г. Состояние больного значительно улучшилось: боли в пояснице исчезли, боли в ноге незначительные, тупые при ходьбе.
Объективно - ЧМН в норме, движения ограничены слегка, походка почти нормальная, сухожильные рефлексы Д=S, симптом Ласега (±) - сомнительный, чувствительность сохранена.
Лечение продолжать.
Б/л. с 29.12 по 31.12.98г.
Явка 31.12.98г.
Подпись врача (фельдшера).
31.12.98г. Состояние больного удовлетворительное, жалоб нет, боли в пояснице и левой ноге полностью исчезли.
Обь-но: ЧМН в норме, движения в полном объеме, сухожильные рефлексы Д=S, симптомы натяжения (-) с обеих сторон, чувствительность сохранена.
Лечение закончить.
Трудоспособен с 01.01 99г.
Подпись врача (фельдшера).
2. ОФОРМЛЕНИЕ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ.
A) Клиническое обследование
1. Субъективное исследование (анамнестические данные).
1. Паспортная часть.
2. Жалобы больного.
3. Анамнез болезни.
4. Анамнез жизни.
2. Объективное исследование (данные сомато-неврологического исследования).
1. Общий статус.
2. Неврологический статус:
а) Функции черепно-мозговых нервов.
б) Двигательные функции.
в) Чувствительность.
г) Вегетативные функции.
д) Менингеальные симптомы.
е) Высшие корковые функции.
Б) Дополнительные методы исследования:
1. Рентгенологическое исследование.
2. Электрофизиологическое исследование.
3. Лабораторное исследование.
4. Офтальмологическое исследование.
5. Оториноларингоневрологическое исследование.
6. Консультации других специалистов.
B) Анализ данных клинического и дополнительного исследовании:
1. Выделение клинических синдромов.
2. Установление тонического диагноза.
3. Дифференциальный диагноз.
4. Клинический диагноз (основное и сопутствующие заболевания).
Г) Лечение, прогноз и экспертиза:
1. План лечения (в листе назначений).
2. Наблюдение за результатами лечения (в дневнике).
3. Прогноз в отношении жизни, выздоровления, трудоспособности.
4. Трудовая и военная экспертиза.
Д) Эпикриз.
История болезни оформляется по выше изложенной схеме, подробности смотри в главе 1 “Клиническое обследование неврологических больных”, в главе 2 “Дополнительные методы” и в “Приложениях”.
Приложения.
Приложение 1.
Оценка силы и тонуса мышц, функциональные пробы на утомление мышц конечностей.
Оценка силы мышц (в баллах).
5 баллов - сила достаточная;
4 балла - активные движения не ограничены, но снижено сопротивление (пирамидная недостаточность);
3 балла - активные движения почти не ограничены, сопротивление плохое, силы собственной тяжести преодолевает, конечность удерживает (легкий парез);
2 балла - активные движения резко ограничены, силы собственной тяжести преодолевает с трудом, нет сопротивления, удерживать конечность не может (умеренный парез);
1 балл - видимое на глаз сопротивление мышц, не влекущее за собой движение (грубый парез);
0 баллов - активные движения отсутствуют, нет силы (полный паралич).
Оценка тонуса мышц.
1. Нормальный тонус.
2. Гипотония:
а) легкая гипотония;
б) умеренная гипотония;
в) выраженная гипотония.
3. Атония.
4. Гипертония:
а) легкая спастичность;
б) умеренная спастичность;
в) выраженная спастичность.
5. Экстрапирамидная ригидность.
Функциональные пробы на утомление мышц конечностей.
Функциональные пробы на утопление мышц верхних конечностей:
1. Верхняя проба Барре.
И.п. больной сидит с закрытыми глазами. Руки больного поднимаем немного выше горизонтального уровни ладонями внутрь; больного просим фиксировать их в таком положении.
2. Модификация пробы Барре.
И.п. больной лежит на спине с закрытыми глазами. Руки больного поднимаем под углом 45° и просим их фиксировать в таком положении.
3. Проба на ритмику активных движении - сжимать и разжимать руки в кулаки.
Эта проба выявляет легкие парезы рук - паретичная рука устает раньше, чем здоровая.
Функциональные пробы на утомление мышц нижних конечностей:
1. Нижняя проба Барре.
И.п. больной лежит на животе. Мы больному сгибаем обе ноги в коленном суставе под углом 45° и предлагаем удержать ноги.
2. Модификация Мингавдини.
И.п. больной лежит на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах под углом 90°, глаза закрыты.
3. Проба на ритмику активных движений - передвигать ноги, как на велосипеде.
Эта проба выявляет легкие парезы ног - паретичная нога устает раньше, чем здоровая. Функциональные пробы используют для выявления парезов - паретичная конечность опускается.
Приложение 2. Патологические рефлексы.
Патологические рефлексы на руках.
1. Верхний рефлекс Россолимо - обследующий наносит кончиками пальцев или молоточком отрывистый удар по кончикам II-V пальцев кист больного, находящейся в положении пронации. Ответная реакция заключается в сгибании дистальных фаланг пальцев.
2. Рефлекс Вендеровича - сгибание дистальных фаланг пальцев при ударе кончиками пальцев обследующего по кончикам слегка согнутых II-V пальцах больного, кисть находится в положении супинации.
